非骨髓肅清性幹細胞移植併細胞輸注是傳統骨髓移植用以治療惡性及非惡性血液疾病的另一種選擇

(Nonmyeloablative Stem Cell Transplantation and Cell Therapy as an

Alternative to Conventional Bone Marrow Transplantation with Lethal Cytoreduction for the

Treatment of Malignant and Nonmalignant Hematologic Diseases)

(節錄自Blood, Vol 91, No3, 1998:pp756-763)

高雄市立民生醫院  許裕燦

血液惡性疾病或基因疾患的治療,在幹細胞(來自周邊血液或骨髓)移植之前,傳統上常以高劑量的化療或併用放療先將骨髓肅清(Myeloablation);但這將造成早期或晚期的合併症。換一個角度來看,如果疾病在移植後復發,一般治療無效時,這種情況如以Donor Lymphocyte Infusion(DLI)治療,常有意想不到的效果,其機轉即由Donor T淋巴球的GVL免疫反應,而不是經由高劑量的藥物來毒殺癌細胞。根據這種觀察和動物實驗,我們有一個想法:異體幹細胞移植的目的,不僅僅是經由藥物來毒殺標的細胞,及輸入幹細胞以救援血球缺乏,更重要的是藉著免疫機制,來達成治療的目標。

在異體移植的運作當中,先用藥物處理,達到短暫的強力免疫抑制,以誘使宿主對植體產生耐受性(Host Versus Graft Tolerance),如此使得Donor T Cell有機會認識並殺滅標的細胞;以此理念,我們確定了如下的作法:以Fludarabine、ATG及低劑量口服Busulfan做骨髓調理(Conditioning),以後的GVL效應,可由後續的DLI輸注來提供;這樣一方面,可達到殺滅標的細胞的目的,一方面又可減少移植相關的副作用,提升存活率。

我們收集了26例傳統上需做異體骨髓移植治療的病例,做為研究對象,這包括AML 10例,Chronic Leukemia 8例,NHL 2例,MDS 1例,MM 1例,基因疾病4例,年齡中值31歲(1∼61歲),調理處方使用Fludarabine 30mg/㎡ X 6天(d -10∼ -5),口服Busulfan 4mg/㎏/d X 2天(d -6∼ -5),ATG 10mg/㎏/d X 4天(d -4∼ -1),捐贈者以HLA-matched sibling為主(只一例為A&C locus mismatch),先以G-CSF 10μg/㎏/d注射5天後,再收集幹細胞,輸入之有核細胞數量為3.38∼16.39(平均8.60) X 10^8/㎏,並以CSA來預防GVHD,病人如有Chimerism,但沒有GVHD的徵候時,則在2∼4星期內,停用CSA。Chimera的偵測,主要以染色體分析,ph+細胞(CML病人),Amelogenine-PCR及VNTR-PCR為主。

上述治療的副作用來看,並沒有第三或第四級的毒性出現,第二級的口腔炎也只2例,全部病人在療程中,都能維持經口飲食,甚至其中8例(31%)不需使用靜脈營養補充,血液培養陽性的敗血病有4例,,沒人發生肺毒性或MOF;VOD方面,嚴重的有2例,輕度和中度的11例,其他13例則無肝功能異常出現;血球計數方面,有9人在病程中,ANC不曾少於0.1 X 10^9/l,甚至其中2人不少於0.5 X 10^9/l,ANC>0.5 X10^9/l需10∼32(中值15)天;血小板不曾少於20 X 10^9/l者有4例,血小板 > 20 X10^9/l需0∼35(中值12)天。GVHD方面,急性的共有12例,第三及第四級的有6例,其中4例因此而死亡,其發生肇因於太早停用CSA,而死亡並不是移植本身引起的;至於慢性GVHD的情形,因觀察時間太短,尚無結論。全部病人都有Engraftment(由細胞計數增加得知),9人有短暫的Mixed chimerism,3人復發,其中2人以Allogeneic cell輸注奏效,另1人仍在治療及觀察中。到目前為止,觀察中值8個月,22/26(85%)治以非肅清性幹細胞移植(Nonmyeloablative stem cell transplantation),仍然存活,21人(81%)無病存活,追W中值8個月之Actual DFS為80.7%。

由老鼠的實驗中得知:宿主的細胞能消除植體細胞對抗宿主的免疫反應;同樣的,植體細胞也能消除宿主殘存細胞對抗的免疫反應,這就可以解釋為什麼mixed

chimera時,雙方的細胞能相互容忍共存。我們以非骨髓肅清性(Non-myeloablative

)的治療,先讓病人有短暫的免疫抑制,以增加宿主對植體細胞的耐受性,此時,輸入的植體細胞較易與之和平共存,形成Mixedchimera,因彼此的耐受性較好,故GVHD也跟著較緩和,等移植過後,再漸增性的輸入植體淋巴球,則可改變此一態勢,因此得以清除宿主的細胞,達到治療的目的。這種療法的好處是GVHD較輕,藥物毒性較低,所以移植相關的毒性降低了,口腔炎及發燒減少,白血球及血小板的低迷期縮短,VOD及IP減少,所以MOF也跟著降低;同時,對小孩及年青病人而言,生長遲滯及不孕症也獲改善,所以這種移植策略,

以後將有寬廣的發展空間。