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嬰兒哺育政策的爭議

本文刊登於兒科最前線 2012;8:4-8.

作者:台大醫院小兒部李秉穎醫師

建立:2013.02.04

修改:2013.02.04

一個談話性節目 

2012214日接獲一位前醫藥記者的電子郵件,內容轉貼臉書上一篇文章。裡面提到一天前TVBS的「麻辣天后宮」談「新手媽媽的經驗」,節目中有位兒科醫師說小嬰兒出生就可以喝水、3個月的嬰兒就可以吃副食品。該文認為這跟事實不符而提出抗議,聽說該節目的臉書在幾小時內因而被灌爆。 

這封電子郵件寄給包括國民健康局與婦產科醫學會在內的許多人,國健局局長邱淑媞隨即回信說:「當前要務,是趕快加強醫師再教育,或許小兒科醫師比較缺乏機會接觸這方面訊息。」 

我馬上回信說國建局主張副食品一定要在6個月才能開始添加的說法,並沒有很明確根據,並舉出國內出現純母乳哺育嬰兒缺鐵缺維生素D的案例。又反駁「因為不同意一位兒科醫師的說法,引伸到小兒科醫師比較缺乏機會接觸這方面訊息,是很奇怪的說法。」 

當天,有電視記者打電話問我,新生兒可不可以喝水。我覺得莫名其妙,我們當然不會建議新生兒沒事喝水,可是如果天氣太熱等因素導致缺水,喝水沒什麼不可以。我問記者為何會問我這奇怪的問題,記者說有人提到有些兒科醫師不懂母乳,而我就是其中一個。其實不必問,我清楚誰會這樣抹黑我。 

造成困擾的母嬰親善 

好幾年前,我在台大兒科內部網站”Pedgate”看到有人抱怨母嬰親善,那人居然是我們新生兒科研究醫師。原來,他生了雙胞胎。因為母親無法完全親餵母乳,卻受限於不得用配方奶的嚴格限制與護理師們的監視,只好偷偷泡奶,累了一星期。 

新生兒科醫師居然抱怨母嬰親善?這件事讓我極為驚訝,於是去問了新生兒科主治醫師的意見。沒想到,他們對母嬰親善制度都有負面評論。 

當時擔任兒科醫學會副秘書長的我,於2005106日找了一位負責母嬰親善政策的兒科醫師來醫學會,跟一些新生兒科醫師討論母嬰親善政策。大家同意母嬰親善在執行上有些偏差,例如,對不常接觸新生兒與孕婦的次專科醫師可放寬考核要求、要求筆試一百題都答對也有點過份。 

當時我主張為了預防嬰兒猝死,應該禁止母嬰同床,但可推廣母嬰同室。母嬰專家卻一直堅持可以母嬰同床,除非有高危險因素。這一點是我不能接受的,之後經過一番電子郵件討論,我發現無法溝通。2011117日,新聞媒體還報導台灣母乳協會請了一位「國際知名泌乳顧問」來台,宣傳母嬰同床最好。 

電子郵件的討論 

新聞事件之後,在電子郵件的討論中,大家同意副食品可在4-6個月添加。因為我發現有幾位純餵母乳嬰兒超過六個月後,出現缺鐵性貧血與佝僂症,所以強調如果4個月以後不加副食品,則必須宣導補充鐵劑與維生素D的必要性。 

當時心中有個疑問,先前我以為大家都知道純餵母乳者必須適時補充鐵與維生素D,但最近才發覺幾乎所有母親都不知道這建議。所以我當時問了一個問題:「國內一直沒有積極推動宣導。是因為決策者不知道這件事?還是決策者知道,但忽視這件事?」 

這裡所謂的決策者指的是國健局長官,我覺得長官好像不清楚這件事。但這一問,立即引發非國健局「專家」的抨擊。 

一位「母乳專家」說:「寶寶的維他命D與副食品注意鐵質的補充,幾年前就一直在母乳學會舉辦的課程與會訊中說明會員數千人的兒科醫學會可以有更大的作為,衷心希望兩會可以合作而不是對立」。意思是「我們一直都有說這件事」、「演講中說過就算,不必管母親是否知道此事」、「會員更多的兒科醫學會才必須負責」、「兒科醫學會故意與母乳學會對立」。突然間,兒科醫學會必須為沒說明清楚負責,雖然兒科醫學會一直被排除在母嬰親善的決策之外,與母乳對立的大帽子也馬上扣了下來。 

奇怪了,我在問母嬰親善決策的事情,負責回應的應該是國健局,這關民間的母乳學會什麼事?另一位「母乳專家」則說:「真的很希望兒科醫學會能傾聽母奶媽媽的聲音, 在母乳繼續教育方面多著墨, 讓兒科醫師成為母乳媽媽的助力而不是阻力。」又另一頂大帽子壓了下來,而且兒科醫師都缺乏教育的樣子。康明哲醫師當時回應:「認為兒科醫師不懂營養、需要再教育,這句話似乎說得太重了。

我們的年輕醫師承受不起,我這最沒有學問的老開業醫師都覺得有點受到委曲了。」後面這兩位「母乳專家」,都是台大校友。 

溝通與會議 

在林奏延副署長的建議下,2012229日國健局局長與相關人員來兒科醫學會溝通。我們說明了母嬰親善政策應該保有彈性與人性,任何政策都應該以母嬰健康為核心價值,而不應以母乳哺育率這些指標為核心價值。吳美環理事長指出,兒科醫學會希望政策應該保有彈性,以確保兒童健康。 

2012315日我在兒科醫學會召開「嬰兒哺育委員會」,涵蓋新生兒、兒童腸胃科等幾十位委員,根據我所草擬的「嬰兒哺育建議」逐條討論。會中很多委員對母嬰親善政策,都有些抱怨。 

很快地,大家同意建議純哺育母乳至4-6個月。如果純餵母乳超過4個月,則建議在4個月開始補充鐵與維生素D。美國兒科醫學會(American Academy of PediatricsAAP)建議新生兒出院後就開始每天補充維生素D,但有些委員認為太早了,而且台灣地區陽光充足,所以後來的共識變成4個月開始補充。 

實證研討會 

201278日兒科醫學會與婦產科醫學會聯合舉辦「嬰兒哺育政策實證研討會」,會中談很多母乳的實證研究,並由我負責講述補充鐵與維生素D的時機。 

與婦產科醫學會溝通的時候,我驚訝地發現雖然婦產科醫學會承辦母嬰親善評鑑業務,但婦產科醫師對母嬰親善的怨言並不亞於兒科,他們也不滿僵化而擾人的許多規定。

研討會內容見報後,國民健康局副局長堅持維持純母乳哺育六個月的原則,但將調查台灣地區純母乳哺育幼兒缺鐵缺鈣盛行率。她認為 「個案不見得具有代表性!」,如果媽媽營養夠,餵母乳就沒問題,不會影響幼兒的發育情況。 


媽媽營養夠,純餵母乳到六個月還是有問題,這是科學事實。我在研討會提到的的確只是個案,但卻是已經發生的受害個案,並非所有事情都要做大規模對照研究才能做決策依據。美國兒科醫學會建議補充已經多年,連台灣所謂的「母奶專家」也都認同要補充,國健局居然還要等大規模研究。 

四個月或四到六個月

以前世界衛生組織建議純餵母乳4-6個月,2001年的專家會議將之改成6個月(http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA54/ea54id4.pdf)。當時的會議記錄說明,這決定主要是因為想要降低開發中國家嬰兒腸胃炎發生率,而那時的研究尚未顯示純餵母乳到6個月,對嬰兒生長有不利影響。但又說那些研究樣本數太少,所以事實上他們也不太確定這種建議是否有負面影響。會議記錄又說,當時的研究已經顯示純餵母乳有導致嬰兒缺鐵的可能性,也不排除可能還有其他微量營養素缺乏。

AAP則一直建議純餵母乳到4-6個月,直至2012年才改為純餵母乳到6個月。AAP說這個決定最主要的原因是有研究顯示純餵母乳到4個月的嬰兒,其呼吸道感染、中耳炎、腹瀉的發生率高於純餵母乳到6個月者 [1]。在這一段文字後面,AAP引用了兩篇參考文獻 [2,3]。我仔細看過這兩篇論文後,發現其結論並不足以支持純母乳6月優於純母乳4月。 

兒科醫學會專家委員會於是建議保持彈性空間,建議純餵母乳4-6月。世界衛生組織曾經說明,他們改成純餵母乳到6月,主要是想減少開發中國家高死亡率的兒童腸胃炎。在台灣這種兒科醫療水準極高的地區,腸胃炎死亡十分罕見,其考量會有不同,這也是康明哲醫師常掛在嘴邊講的。其他兒科醫學會,包括澳洲與歐洲,也都建議純餵母乳4-6月。

 缺鐵缺鈣不只是貧血骨鬆而已 

決策者或許認為缺鐵性貧血並非重要問題,以後補回來就好了。當我被要求擔任實證研討會講者時,一開始就去醫學資料庫找缺鐵與神經發育的交集。我認為缺鐵或貧血可能不如想像般那麼簡單,任何營養素缺乏,在關鍵的嬰兒發育期都可能造成負面影響。結果驚訝地發現,居然有不少研究探討缺鐵與發育的相關性。 

有人發現嬰兒缺鐵者,到了4歲還可以測到睡眠腦波異常,其聽覺與視覺誘發電位的潛伏期延長,補了鐵還是一樣 [4]。美國研究發現缺鐵嬰兒在9月時的發育指標測驗異常 [5],甚至有報告認為嬰兒缺鐵者比較容易發生缺血性腦中風 [6] 

同樣地,嬰兒缺乏維生素D也會有骨骼之外的其他影響,被提到的包括神經發育與免疫功能 [7,8],但這方面的研究較少。 

兒科醫學會建議 

各種醫學建議都需要不斷更新,因為新的實證會不停地出現。台灣兒科醫學會的嬰兒哺育建議是在許多專家討論後定案的,這也是所有兒科醫師必須知道的事情。最重要的包括: 

l            母乳是正常新生兒最佳營養來源,足月產之正常新生兒於出生後應盡速哺育母乳,並持續純哺育母乳至4-6個月大。於4-6個月大開始添加副食品,建議持續哺育母乳至1歲,但不建議純母乳哺育超過6個月。

l            含有鐵及鋅的副食品可在4-6個月時開始添加,4個月後尚未使用副食品的純哺育母乳嬰兒,應由4個月開始開始每天補充口服鐵劑。

l            為了維持嬰兒血清中維他命D的濃度,台灣兒科醫學會建議純哺餵母乳至4-6個月的寶寶,從4個月開始每天給予400 IU口服維他命D補充劑,直到開始使用固體食物。

參考文獻

1.      American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012;129:e827-41.

2.      Quigley MA, Kelly YJ, Sacker A. Breastfeeding and hospitalization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom Millennium Cohort Study. Pediatrics. 2007;119:e837-42.

3.      Chantry CJ, Howard CR, Auinger P. Full breastfeeding duration and associated decrease in respiratory tract infection in US children. Pediatrics 2006;117:425–32.

4.      Peirano PD, Algarn CR, Chamorro R, et al. Sleep and neurofunctions throughout child development: lasting effects of early iron deficiency. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:S8–15.

5.      Carter RC, Jacobson JL, Burden MJ, et al. Iron deficiency anemia and cognitive function in infancy. Pediatrics 2010;126:e427–34.

6.      Maguire JL, deVeber G, Parkin PC. Association between iron-deficiency anemia and stroke in young children. Pediatrics 2007;120:1053-7.

7.      Whitehouse AJO, Holt BJ, Serralha M, Holt PG, Kusel MMH, Hart PH. Maternal serum vitamin D levels during pregnancy and offspring neurocognitive development. Pediatrics 2012;129:485–93.

8.      Inamo Y, Hasegawa M, Saito K, et al. Serum vitamin D concentrations and associated severity of acute lower respiratory tract infections in Japanese hospitalized children. Pediatr Int 2011;53:199–201.

 

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