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尋找醫界的春天

本文刊登於景福醫訊 2011;28(2):30-4.

作者:台大醫院小兒部李秉穎醫師

建立:2011.03.01

修改:2011.08.11

2005年11月12日民生報報導,台灣環台醫療策略聯盟協會發表「醫師健康行為與認知」調查報告,結果顯示只有三成多的醫師覺得自己很快樂。原因或許與該報導所稱的「工時超長、生活緊繃、壓力過大」有關,筆者則認為最重要的是日漸惡化的環境。

愈來愈緊張的醫病關係

醫師的壓力愈來愈大,跟醫病關係緊張很有關係。至於醫病緊張的原因,大多數人都認為這是無可避免的風潮,或是自由開放的必然。民眾要求愈來愈多,醫界就應該更自律。

筆者初任兒科醫師時,常碰到打十幾針打不上的兒童病患。家屬大多會安慰我說,醫師辛苦了,休息一下吧。我問現在的住院醫師,什麼是他們最煩惱的事情。他們說是打一針打不上,被家長責罵。最近看到一則電視報導,一位婦人靜脈注射打了幾針,出現淤青,要求診所負責。心想,世界變了,這樣也可以告上電視?那兒科醫師豈不一天到晚被告。

世界的趨勢

醫病關係愈來愈緊張,似乎是世界各國的趨勢,但有程度上的不同。一般來說,愈貧窮的國家,愈沒有這種問題。似乎有這麼一個道理:貧窮使人沒有太多慾望,也愈容易滿足;富有使人要求更多,也愈容易挑剔。

好幾年前,就聽說中國大陸的醫病關係很差,告醫師、罵醫師、打醫師的情形不會比台灣好多少。最近有位大陸婦產科資深醫師告訴我,以前她都教學生,我們是病人的朋友,應該用這種態度對待病患。沒想到她的學生立刻反駁,說老師不對,病人是我們的敵人!她頗覺不可思議,但最近的經驗,卻也讓她逐漸認同學生的看法。這是同時存在中國大陸與台灣醫界的一種代溝:資深者對於醫病關係的體認,常不如資淺者敏銳。

台灣的自我風潮

病患的高姿態,是醫病緊張的重要原因之一。這種高姿態不只表現在醫病關係,也表現在其他層面。飛機乘客罷機,似乎只出現在台灣。也有台灣旅客趕不上飛機,大鬧巴黎機場結果被抓起來。近代的台灣人習於自己仲裁,不考慮他人的感受與權利。台灣虐童事件愈來愈多,虐狗、虐貓也不少見,這是自由開放的必然嗎?

2010年6月21日教育部公布「日行一善」全國民意調查,四成七民眾認為周遭的人不太有或沒有公德心。天下雜誌於2009年7月發表的「奧客大調查」,發現奧客的特徵是年輕、居住北部、科技新貴,這些特徵符合前述愈富有要求愈多的原則。要求愈多的人是否愈快樂?答案剛好相反。2010年9月1日中國時報報導,台灣人的壓力愈來愈大,一項調查顯示四分之一受訪者都覺得容易苦惱或動怒。,

只要我喜歡症候群

2001年我受邀定期替康健雜誌寫專欄,我以「只要我喜歡症候群」描述這種自我的風潮 (收錄於個人網站:http://olddoc.tmu.edu.tw/pinging/comment/co017.htm)。我說這種疾病發作時會持續出現「只要我喜歡,沒什麼不可以」的囈語,病人只看到自身權益,看不到別人的尊嚴與權益,人與人之間的關係開始變得功利而無情。追溯這種疾病的病因,最重要的是對民主與自由概念的過度擴張。民主概念中的「服從多數,尊重少數」,被擴張成「服從我!尊重我!」;自由概念中的「以不侵犯他人的自由為範圍」,被扭曲成「以不侵犯我的自由為範圍」。

前述觀點算是自由開放主流思潮中的異端,該文發表後,我的專欄隨即被康健雜誌停掉。之後,我幾乎看不到類似批評。2010年11月15日台大舉行八十二周年校慶大會,獲頒名譽博士學位的胡佛先生致詞時批評,現今社會風氣「散亂、貪婪、虛浮、功利」,充斥放縱及民粹導向的價值觀。他又說,現在很多人認為「只要我喜歡,沒有什麼不可以」,卻不懂尊重他人,導致社會「太放縱、太民粹」,應該重拾共同的規範及道德價值。

幾年過去,我終於聽到類似的聲音。但是,台灣的陳痾已深。

醫師形象的低落

醫病關係愈來愈緊張,也與醫師形象低落有關。當醫師失去助人者的形象時,民眾眼中的醫師變成賺錢者、受雇者,甚至是作弊者、貪婪者,自然常遭到指責。筆者認為醫師形象低落的原因,跟醫界少數害群之馬固然有關,但更重要的是媒體、健保與某些基金會。

大陸醫師說,他們的新聞媒體不能批評時政,所以常常報導醫界負面新聞,導致醫界形象低落,造成醫病關係極度緊張。台灣也是這樣,醫界的負面新聞具有高度吸睛效果,媒體遂習於誇大報導,其見報率超越了其他重大犯罪新聞。健保局則可能因為一直被質疑未能有效監督,導致健保虧損,所以不停釋出健保違規的訊息,以證實已經盡力。這種邀功的作法,不但讓醫師形象日益低落,反而讓民眾更相信健保費率根本不需要調高。

誇張的新聞媒體

2005年1月的邱姓女童受虐事件,是媒體誇張報導的典型事例。當時台北市立仁愛醫院值班醫師判斷錯誤,將命在旦夕的受虐女童從台北市轉到遙遠的沙鹿,大家把女童的死亡完全歸咎於這錯誤的決定。部分醫界人士馬上參與韃伐,說年輕醫師都是草莓族,說這暴露出醫學倫理、醫德喪失的問題,說醫療品質日益低落。

這些權威的講法,讓民眾相信台灣醫師的倫理觀念愈來愈差、醫療品質則日益低落。這些批評可以得到民眾的讚賞,但也重擊了醫界、造成了誤解、加深了醫病緊張。回想筆者的學生時代,只有少數主治醫師例行巡視病人,一週查房一、二次就算認真的,但是假日都沒有主治醫師。過去紅包文化盛行,公立醫院醫師常常晚上兼差賺錢。現在主治醫師包括假日在內每天查房,沒有紅包、沒有兼差,剩下的是莫名其妙被罵得滿頭包的所謂草莓族醫師。

當時電子媒體幾乎二十四小時不停痛罵醫界,持續了三、四星期。罵一個月之後,有位記者問我:台灣的白色巨塔是不是就要倒了?真是可笑!媒體自我催眠到確認台灣醫界已經極度腐敗而即將崩壞,相信很多民眾也這樣被催眠著。

這次事件的確值得醫界檢討,但被引申為台灣醫界極度腐敗,則是媒體的不公與醫界的不幸。當時台北市市長兩度評論:「救人的人一直被追究,打人的人好像沒人理會」。這是當時新聞報導中,唯一由第三者說出的持平之論。

醫病緊張的後遺症

有次對一位醫藥記者抱怨媒體過度宣染,她承認媒體對待醫界比較嚴苛。但她說這是因為醫師與個人生死有關,當然要受更嚴格的監督。這種看法似是而非,醫師已經受到醫師法等比一般行業更嚴格的規範,濫加過度批評,並將不合理的要求與壓力加諸醫師身上,對病患權益的保障可能有害無益。

因為醫療糾紛太多,許多醫師採取防衛性醫療,願意從事重症醫療的人才也逐漸減少。一般人總認為重症醫療的式微與健保給付有關,卻未認真考慮到醫病關係緊張這個重要因素,更未找到解決之道。醫師既然與個人健康生死有關,卻過度責罵助人之人,或動不動就告上法院,是社會公義嗎?

自律的醫界

醫界面對各種指責,是不停地自律。醫師被要求每年修習醫學倫理積分,醫院被要求被不停地評鑑。好像找不到其他行業像醫師這樣,收入急速減少、費盡心力提升品質,卻被罵得愈來愈不堪。前輩驕傲地說,台灣醫師是所有行業中最自律的一群。但是,這些自律並沒有讓緊張的醫病關係得到緩和,醫療糾紛與訴訟案件仍然繼續增加,對醫師不禮貌的行為則變本加厲。

醫界的代溝

病人對醫師不禮貌、不尊重的傾向愈來愈嚴重,是大部分醫師的共同體認,但醫界前輩似無所悉。個人認為,醫界一直存在著一條嚴重的代溝。不合理的醫病互動大多發生在年輕醫師,資深醫師被不禮貌對待的機會較少。這就好像前述大陸婦產科資深醫師的經驗,她在數年後才體會學生所說的話。

筆者一直懷疑,醫界前輩並不瞭解病患日趨嚴苛的不合理態度。好幾年前,我曾經就教於一位極資深的前輩,問他有沒有覺得病患愈來愈不禮貌,那位前輩回答並沒有這種感覺。最近我聽另一位前輩說,他最近覺得病患的態度真的愈來愈不客氣。這就是醫界的代溝,病患通常對資深醫師比較客氣,所以前輩感受不到不合理的氣氛,有些甚至已經不再行醫,但他們卻是醫界的代表與政策制定者。

溝通不夠?

醫療糾紛的起因,大多被聲稱是醫師解釋不夠、醫病溝通不良。大家必須注意,醫學專業本就很難讓病患完全瞭解。例如最近一次門診,我向病童家屬解釋罹患的是肺炎。家屬則反覆詢問:是感冒嗎?不是感冒是肺炎?是發燒太久引起肺炎?是感冒引起肺炎?解釋半天,突然又冒出一個問題:「是嚴重感冒嗎?」。要將一個肺炎的診斷解釋清楚,有時就這麼困難。

此外,新聞媒體出現的負面描述,都會被不滿的病患引用。除了解釋不清楚之外,還常見沒有同理心、沒有愛心之類的指責。這些濫加指責的情形,常讓年輕「草莓族」十分苦惱。例如,兒科醫師沒有一針打上血管,家長很常見的罵法是:妳(你)沒有醫德!奇怪了,打針跟醫德有何關係?

各種醫療糾紛的常見原因,包括了家屬的內疚情緒需要投射,或摻雜了金錢賠償的因素。這些都幾乎不會出現在醫療糾紛原因的統計中,因為病家會引述媒體常見的時髦用語,來加強己方陳訴的正當性。

失衡的醫病關係

因為溝通不良被認定是糾紛的重要原因,所以加強申訴管道被認為可以減少糾紛。所有醫院都有這種申訴,而且大多會要求被申訴對象說明回覆。筆者也三不五時要寫這種「悔過書」,但很多申訴只是病方在發洩情緒。例如有人投訴,這位醫師能力不足,看病看很慢,讓他等很久;輪到看病後,卻一下子就看完了。這位病家到底是要醫師看快一點?還是看慢一點?他真正的要求是,看別人隨便看,自己則要慢慢看。

申訴還算客氣的,有些則上網指名道姓控訴醫師,將醫師所有作為描述得像牛鬼蛇神一樣。在開放的社會,大家都有發言的權利,但醫師沒有申訴的權利。不知道有沒有人檢討過,這樣的申訴有沒有減緩醫病緊張?是否會讓民眾愈來愈苛求醫師?

尋找台灣醫界的春天

2008年一項研究發現,台灣平均每三個月就有一名醫師被定罪,創下世界紀錄。在這種環境下,無怪乎大部分醫師均自覺不快樂。雖然此類事件很少見,但只要遇上一件不合理的醫療糾紛或判決,就會嚴重打擊士氣。台灣醫界的寒冬已經持續多年,希望睿智的領導者能體認醫病緊張的真正根源,否則春天將永遠不會來到。

 

2011.6.26 蘋果日報相關報導

醫師聲請釋憲 拒治黑道 急診救人 反屢遭毆傷

新北市恩主公醫院急診科主治醫師林憶直在急診室行醫6年,兩度遭黑道病患毆打,他除對施暴者提告,並擬聲請釋憲,讓醫師能依據《憲法》保障人民生存權的規定,可拒絕對曾施暴者看診。但法界對林能否聲請釋憲不表樂觀,衛生署也指醫師若拒絕救治病人,會違反《醫師法》,恐被處以最高10萬元罰款。


急診醫學會昨舉行年度研討會,林憶直以自己曾兩度在急診室被打經驗,發表「防止急診暴力事件」演講。他說,他大學畢業後,僅在兩家醫院急診室服務,卻都遭暴力傷害,因此要聲請釋憲,保障自己和所有急診醫師。


群起圍毆腦震盪


林憶直說,他第一次被打在4年前,當時他在新北市新店耕莘醫院急診室上班,一群人送進一名酒醉的黑道大哥,他診斷是中風,同行小弟大叫:「哪有可能!」一拳就揮過來,「我昏迷10秒才醒」,醒來還得繼續急救這名大哥。後來對方道歉,他才沒提告。


林憶直說,後來他轉往恩主公醫院任職,今年3月又被打。當時也是一群人送進一名黃姓黑道大哥,護士要為黃量血壓,但不知為何,同行友人卻一拳揍過去,護士有戴眼鏡,眼鏡碎片就插進護士鼻子裡、鮮血噴出,他與另名護士連忙制止,卻被圍毆。


林憶直說,他被圍毆5分鐘導致腦震盪、左耳後方瘀血、指甲掀起。事後他向施暴6人提傷害告訴,其中2人未滿18歲,他撤告。全案訂本周五開庭審理。


法界認恐難成案


林憶直說,對方曾要求和解,他不妥協;他雖然擔心會被報復,但一定要告,因為若傷害官司成立,他將聲請釋憲,以《憲法》保障人民生存權為由,讓他得以不受《醫師法》裡醫師不得拒絕救治危急病人規定的約束,日後可不為曾對他施暴的病患看診。


律師顏文正則指,《憲法》第15條規定人民的生存權、工作權等應予保障,但對從事特定工作者,基於公共利益,其工作權是可限制的,例如消防員的仇人家中失火,消防員可選擇不滅火嗎?醫師能對仇人見死不救嗎?《醫師法》第21條是規定醫師有救人的義務,與醫師被病人打無關,這件事並沒有違憲問題。


律師尤伯祥指,醫師要聲請釋憲,須是曾因拒絕幫人看病而受到醫療法規的處罰,如果沒有,就會被大法官會議認為聲請程序不符,不受理。顏文正也說,若林憶直以他告病人傷害罪的刑事案件聲請釋憲,一定不會被受理。


衛署新制推門禁


衛生署醫事處科長周道君說,《醫師法》規定,醫師若對危急病患拖延或不救治,可處2萬至10萬元罰款。衛生署醫事處副處長王宗曦說,衛署上月已針對多家醫院急診室面臨暴力問題開會,最快8月也將開會討論急診室應否進行門禁管制,警政署也同意將醫院急診室列為巡邏重點。


急診醫學會理事長蔡維謀說,雖支持林憶直提告,但對聲請釋憲、不為施暴病人看診有保留,他擔心這恐使醫師與患者都成為輸家,他已規劃醫學會在近期舉辦醫病溝通講座。


外科醫師楊志賢曾在常救治黑道患者的慶生醫院服務,及任職北市聯合醫院和平院區急診室,他說,在和平時曾被威脅「治不好就看著辦」,在慶生時卻從未受害,「可能慶生很隱密,患者有安全感,反而沒事」;台大醫院創傷醫學部主任柯文哲認為急診暴力問題難杜絕,但各醫院若嚴格門禁管制,應可解決部分問題。


民眾指專業盡失


醫療改革基金會研究員邱宜君認為,本案癥結點是醫院防暴措施差,衛署唯有加強督導醫院急診安全,才能改善現況;民間監督健保聯盟發言人滕西華說:「醫院不負責,醫師才會被欺負」,醫院應鞏固安全措施,別讓醫師、患者權益受損。


民眾李福慶說,醫師若要分新仇舊恨才救人,就失去專業了。家庭主婦王思安表示,醫師被打很可憐,若有警力駐守,或可讓醫師安心救人。

 

2011.6.27 聯合報民意論壇相關文章

衝突就道歉 醫師情何以堪
【聯合報╱鄭達藤/醫師(台北市)】


急診暴力,醫師提告,已登上媒體頭版。本人任急診醫師多年,所見所聞,除肢體暴力外,更常忍受言語暴力,病患只要不順其意,一堆不堪入耳之言詞便會脫口而出,早已構成公然侮辱之罪,但醫師大都不會與其計較,強忍怒氣,完成責任。

究其原因,除病患及家屬等修養不足外,醫院本身態度十分重要,息事寧人,更會助長氣焰,只要有衝突有投訴,大都檢討醫護人員,打擊同仁士氣。曾有病患一天內因藥物過量重入急診室,我只說了一句為何如此大意讓病人在短時間內再次有機會服藥過量,病患男友即動怒要打人。事件中主任竟不分青紅皂白,要醫師道歉,情何以堪。

此外,有些病患會因本身利益提出很多無理要求,例如保險、請假、驗傷訴訟、打管制藥品,稍不如意,即大吵大鬧,院方也提不出有效方法制止,事後為安撫病患,即使醫師無過失,也要道歉賠款,惡性循環,做成今日惡果。

 

2011.8.15 台灣新生報相關報導

就醫不滿意申訴案驟增
 

醫界領導們,您們看到了嗎?一味要求醫師完全低頭接受抱怨,申訴案件反而會增加,帶來的是更緊張與更不合理的醫病關係。這些衛生局官員,顯然也不懂。


基隆市衛生局統計指出,在去年度一共接獲六十四件民眾申訴就醫相關案件,比前年度(九十八年度)的四十五件增加了百分之四十二,其中「醫療爭議」案件占就醫不滿意申訴案件近四成,內容多為:手術前對病情與醫療處置說明、溝通不詳盡,引發術後其他問題、牙齒矯正治療、整形美容等自費項目不滿意等等,在在表示醫病雙方在醫療處置過程需要充分溝通的重要性。

基隆市衛生局指出,為確保就醫權益,建議民眾可更積極、主動出擊,於就醫前先想好問題或收集資訊,以做為溝通之要訣,若醫師提供的意見不詳盡,則可依法向醫療機構申請個人病歷資料或檢查報告,並依個人狀況及病史,徵詢醫師或另尋求第二甚至第三意見為參考,讓自己對自身狀況與治療間適切性,能有一定程度的了解,減少就醫時之期望與醫療專業間落差,進而減少雙方之爭議。

衛生局也表示,聰明就醫新觀念;要預防醫療糾紛的發生,民眾在就醫前,應學習、瞭解如何避開醫療風險,做個負責任的病人,若有任何疑問,應主動、有禮貌的詢問醫師,而非一味接受醫療院所的醫療廣告或促銷的資訊。

衛生局長許明倫表示,為降低醫療糾紛,提高醫療服務品質,除每年進行醫院、基層診所督導考核外,並辦理病人安全相關醫事人員在職教育訓練,為民眾層層把關,希望提高民眾就醫安全。

許明倫局長也表示,若民眾發生醫療糾紛事件,可撥打申訴電話或以書面向衛生局陳情,衛生局將協助雙方溝通,若仍無法達成和解,當事人可申請醫療爭議調處會議,由該局安排兩造及第三公正人進行調解,提供訴訟外解決紛爭的一個通溝平台,且不影響民眾其他法律權益之行使,以確保巿民就醫權益。該項調解未收取任何費用,希望民眾多加利用此溝通管道,以減少訴訟程序,進而達到雙贏的局面。

 

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