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為師之道在於聞道而已?

作者:台大醫院小兒部李秉穎醫師

原文刊登於楓城新聞與評論:1999; 69:5

建立:2000.02.02

三年前的某一天,小兒科病房住進了一位罹患哮吼 (croup) 的小孩。當我看著病患X光片的時候,旁邊站了一位七年級的實習醫師,於是我開始問他:「怎麼診斷哮吼?」、「有哪些鑑別診斷?」、「主要的病原是什麼?」。出乎我意料之外,他答不出任何一個問題。我問他以前學校沒教過嗎?他說沒有。我又問你是哪一個學校的學生,他答說是台大。


去年的某一天,我在病房看到一位急性腹痛的小孩。在病床旁邊,我一面說根據病人腹痛的特徵與其他症狀,應該考慮哪一些疾病,一面問床邊三、四位七年級實習學生:「急性闌尾炎有哪些特殊的理學檢查徵候」。不料,回應我問題的是低頭與沈默。搖一搖頭,我把Rovsing sign、psoas sign、obturator sign示範了一次,心中又感受到一次震驚。


無論哮吼或急性闌尾炎,都是需要緊急醫療的疾病,也都很容易引起醫療糾紛。無論我們的期望是希望我們的學生以後成為教學醫院傑出的研究者,或是成為精明的第一線醫療工作者;無論我們的學生將會是內科系醫師,或是外科系醫師,他們都應該熟悉這些疾病。上述的例子都是即將獲得醫師執照進而行醫的醫師,這讓我想到我們應該更全面性地教導我們的學生;不要讓他們在拼命地記住一些稀有疾病以後,還無法面對攸關病人性命的常見疾病。


在我的學生時代,我常常在想,醫學知識極為生硬繁雜而且大多需要死背,或許讓社會組的學生來唸還比較能夠適應。此外,我們不只要背醫學知識,還要背英文單字。所以,雖然我們以前就知道脾臟這個東西,但是我們必須背它的英文是spleen,然後要背它的解剖位置、生理功能等等。這些知識無法靠啟發,而需要靠背誦的累積。


當我們不曾告訴學生急性闌尾炎特殊徵候的時候,他們自然就不會知道這些事情。或許我們會認為他們應該自己去看書,但是書上寫的不一定面面俱到。舉例而言,我查了一下Nelson氏小兒科學,裡面並沒有提到上述的徵候,書中只提到急性闌尾炎右下腹的徵候與小孩檢查的困難。或許我們會認為在床邊教學的時候,他們自然會遇到這些病例。但是,他們是否百分之百會遇到這些病例?床邊的醫師是否百分之百會不厭其煩地講述這些檢查?當我們不曾告訴學生哮吼的常見性與重要性的時候,就無法保證學生們會去翻閱這些章節。我們也應該想一下,我們的學生是否有很好的中文教科書可以研讀?他們從書上是否可以看到本土特殊的情形?


在門診教學的時候,我也常常訝異於學生並不知道crackles、rhonchi、wheezing的分別,所以我必須反覆地對每一位學生說同樣的事情。我認為這種門診教學是很重要的,因為他們之中的大部分在日後都需要每天面對門診病人,他們必須知道如何診斷肺炎、如何思考急性扁桃腺炎的原因、如何判斷感冒有沒有併發症、如何處理持續太久的發燒....


曾經有一位其他醫院的神經科醫師在出去開業前來我的門診學習,經過幾個月以後,他很感謝我給他的幫助。然後他問我,你們的學生與住院醫師怎麼都不來跟診?我只能說我們的門診教學本來就只是很小的一環。現在,小兒科一般門診的教學時間已經縮短為二天半,我的教學診也取消了。我只能在五年級學生來病房的時候,把門診常見的呼吸道疾病介紹給他們,希望他們日後不會不知道感冒的處理方式、不會不知道哮吼的重要性。


台大醫學院一直以傲視群倫為努力的目標,所以我們對於研究品質的要求日益嚴格,研究成績也在教師考核的時候佔了相當大的比重。的確,論文發表的數目與品質是醫學院好壞的重要指標;也的確,我們的教師考核也包括了服務與教學兩項。我想我們還應該思考我們的講義或教科書是否也傲視群倫?我們所教出的學生是否也可以傲視群倫?當他們畢業的時候,他們是否可以獨當一面地應付所有常見疾病?我們對於教師的考評是否可以反映出老師的品質?


上一次教師考評的時候,師長說我的服務成績極差,認為大概是因為我沒有在文字上好好地表現自己。我自己知道,這可能是因為我的門診病歷大多寫得很短,字跡又有些潦草。在門診,我不願意拒絕任何加號的要求,因為我認為這是服務;我也不願意放棄教學,所以我必須花時間對學生解釋病情;過了中午十二點,我壓榨自己的精力儘快看病,因為我認為讓病人等太久是不好的服務,我會對不起我的病人;到了下午一點多,護士都已經吃飽飯而我終於結束門診的時候,我不會羨慕吃飽的人們,因為我已經做好本分 (在有教學診的時候,學生們都會跟著我到最後,他們是好學而可愛的)。在這種情形下,我只能將重要而具體的症狀與徵候寫在病歷上,我不認為寫一些”conjunctiva not suffused; sclera not icteric; neck: no palpable lymph node; chest symmetric expansion….”等字是重要的。當我不寫的時候,就是正常。不寫這些,我的教學與服務還是會繼續。


古之賢者曾經說過:「師者,所以傳道、授業、解惑也。」所以,我們不只是要用研究去聞道,還需要好好地將我們的「道」授與學生、根據我們的「道」去解答學生與病人的疑惑。一個優秀的老師不只能夠寫出好的研究論文、擁有很多教學時數、秀出好的教學錄影帶、寫出詳細的病歷,他應該可以主動地教導站在一旁的學生、能夠在平凡的疾病中讓學生知道重點所在、能夠讓學生輕易地獲取老師腦中的醫學知識、能夠讓學生與病人都覺得台大醫學院的確是傲視群倫的。

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