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被輕忽的門診教育

作者:台大醫院小兒部李秉穎醫師
修改前之文章刊登聯合報健康版(2000.4.11)
建立:2001.04.12
修改:2000.04.16

我們的醫學教育太過分注重嚴重疾病的教導,反而忽略了最基本的門診教育,這是另一個探討抗藥性細菌的時候,必須深入思考的問題。一位醫師出道以後,大部分時間會花在門診和病人接觸,而門診最常見的病人,就是感冒這一些所謂的小病。學習如何去處置這些病,該開什麼葯 ? 該不該使用抗生素,這實在是很基本的。


但是很不幸的是,大部分老師總是認為嚴重的、少見的病症才是有趣而需要教導的。放眼國內各大醫學院,其實都免不了這種輕視「小病」的毛病。筆者回想過去所受的教育,老師只在課堂上說過,感冒都是病毒感染、沒有特效藥,然後就結束了。所以後來第一次面對門診病人的時候,就連感冒都會有手足無措之感。


或許有人認為醫學生可以從教科書上面,學到應該知道的事情。但是門診病人的處理,必須有經驗的傳承與實際的體驗,光靠看書或大堆頭式的上課方式,是一點用都沒有的。把感冒的病毒種類、症狀、診斷方法都背熟了以後,學生還是不會處理感冒病人、還是可能濫用抗生素。學生必須跟在老師身邊,看著老師是如何作出診斷、如何用藥、何時使用抗生素,這種經驗才能夠形成學生日後處理類似病人的依據。光是嘴巴教導醫學生︰病毒感染時不用抗生素,細菌感染時才用抗生素,這算是廢話,學生還是無法實際的情形。


尤其是剛出道的年經醫師,免不了都會恐慌,碰到病人發燒就會害怕。害怕什麼呢?害怕因為臨床經驗不夠,擔心診斷不出肺炎,診斷不出敗血病。所以越是剛出道的醫師,越容易使用不必要的抗生素,特別是會發燒的疾病。有人說小兒科病人濫用抗生素的比例特別高,就是因為醫師遇到小孩發燒的時候,這種無知的恐慌特別嚴重。此點也告訴我們,兒科醫師與內科醫師所受的教育是不同的,兩科都應該有各自的專業醫師,而不應該出現滿街的內兒科醫師。


在目前的教育模式之下,身處醫學中心的的醫師算是比較幸運的,因為他們會得到各種經驗上的回饋。他們可以不斷的作病毒培養、細菌培養,慢慢地他們就會知道什麼樣的疾病是病毒引起,並不需要使用抗生素。比方說合併結膜炎與咽喉炎的咽喉結膜性發熱,都是腺病毒感染,並不需要使用抗生素。但是這種感染常常會有好幾天的發燒,當發燒超過二、三天的時候,沒有把握的醫師不用抗生素才怪。在醫學中心的老師,任務之一就是要把這種經驗傳承給學生,而不只是做一做研究,然後在課堂上說感冒不需要用抗生素。
身處於第一線的醫師,就沒有經驗回饋的優勢了,他們必須自行摸索,建立自己的門診處理模式。不幸的是,這種模式有時候會出錯。例如每次看到病人發燒超過二、三天就給抗生素,然後發現大多數的病人很快就會退燒,於是抗生素的使用「規範」就此形成。被忽略掉的事實是,除了腺病毒等少數感染,大部分的感冒不會持續發燒三、四天以上,所以用了抗生素退燒,很可能只是感冒發燒的時間本來就已經到結尾了。


有人認為我們可以加強醫師的再教育,這樣就可以讓所有醫師認識抗生素的正確使用方法。問題是現在所謂的醫師再教育,都只是去聽一場一場的演講,聽了半天還是會回到醫學教育的失敗原點:光說不練。臨床經驗的傳承不能只用說的,必須實際去看病人、實際去體驗,而這些都必須在學生時代就做到。


又有人認為加強健保的核刪功能,就可以教育醫師減少抗生素的濫用。而在實際上,健保刪的大部分是住院重症病人的抗生素,最近還更「厲害」地出現打折式刪除,比如說開了十瓶抗生素,刪掉其中三瓶。這種「教育」功能只是讓負責重症醫療的醫師無所適從,在門診的時候,我們還是會看到使用抗生素來治療發燒。


醫學教育應該全面化,我們必須認清教育的目的並不只是啟發學生,或是試圖製造一個諾貝爾獎得主,更重要的是讓我們的學生面對病人的時候,已經有充分的經驗可以應付自如,已經有正確的模式知道該不該使用抗生素。

本站提供的健康資訊為一般性的參考資料,生病時應該讓醫師親自診視才能得到最適當的醫療。

網站外觀改版:2003.10.01

Copyright(C) 台大醫院小兒部李秉穎醫師
上次更新:2014年05月19日
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