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醫藥論壇

作者:台大醫院小兒部李秉穎醫師

本文刊登於蘋果日報論壇「李秉穎:詐領健保 vs. 健保榨取」 (2016.11.30),歡迎自由轉載。

建立:2016.11.30

修改:2016.11.30

詐領健保 vs. 健保榨取

近日健保署舉行「防杜詐領健保,查核違規不手軟」記者會,「詐領健保歪風盛,去年騙2.2億元創新高」之類的聳動標題隨即攻佔新聞版面。「詐領」、「騙2.2億元」之評為醫界不可承受之重,問題是健保署並未將詳情告知民眾。

■程序違規未涉詐欺

「詐」為欺騙之意,但除了少數嚴重違規者,大多數健保署所舉案件均與欺騙無關。新聞中提到,去年健保違規金額創新高,主因是健保署執行全國性的藥師清查行動,找到不少人頭、掛牌藥師。此為程序違規,本質並未涉及詐欺。

更重要的是,台灣健保實施總額給付,大部分給付均以浮動點值計算。健保違規案件如果未被查出,則浮動點值會下降,但不影響給付總額,也無浪費健保費之虞。

總額給付是抑制醫療支出過度增加的政治手段,有些國家也採行類似制度。照理說超過總額的部分,應由使用者支付。台灣的健保制度則硬性規定由醫界承擔,所以醫院診所對超出總額的部分被迫全部自行吸收。

台灣醫界配合政府政策,為了健保的持續經營、為了全民的健康福祉,一直忍受這種打折式的給付。但在新聞媒體上,卻常出現這種「詐領」、「A健保」之類指責,真是情何以堪。

■健保署榨醫界455億

根據健保署公布的2015年健保門住診醫療費用核付統計,去年健保的總核付點數為5811億點,實際給付的金額則為5356億元,所以去年的健保給付平均被打了九二折。雖不能說是「詐取」,但可說在短短一年內,健保署就「榨取」了醫界455億元!

台灣醫界期望民眾繼續受到健保的保障,但無法接受將少數違規個案引伸為「詐領」的指責。當局如要發布健保給付相關新聞,應該同時說明醫界對於總額制度的配合、違規案件不影響健保總額的事實,並公布健保以浮動點值制度每年「榨取」醫界的總金額。

 

2016.11.22 健保署新聞稿

防杜詐領健保 查核違規不手軟

據衛生福利部中央健保署針對近期詐領健保案件進行分析發現,有少數醫事人員或民眾勾結保險黃牛,以不實的診斷書與病歷,據以向商業保險公司申報保險理賠,並由醫療院所詐領健保給付之情事,類此重大詐領健保案件有明顯增多情形,健保署今(22)日重申,該署對此不法勾當會加強查察,而且嚴懲不貸,並呼籲各醫事團體要求所屬會員自重及自律,避免少數人因個人私利而破壞醫界長久建立之形象。

健保署指出,全民健保自民國84年3月開辦以來,一直仰賴各特約醫事服務機構提供醫療服務,照顧全體被保險人的健康;但基於保險人的立場,對於防杜醫療浪費及醫療違規查處,自始即列為重點核心工作,遏止醫療院所違反健保相關規定之案件,是為全體被保險人善盡把關的責任。

以最近三年(102年~104年)為例,健保署對於民眾檢舉違規醫療院所而進一步訪查,以及配合檢警調機關之查核案件,均不遺餘力,且成效卓著。

(一) 訪查情形:2,285家次,查獲違規1,108家次。

(二) 處分情形:違約記點249家次,扣減醫療費用422家次,停止特約1~3個月312家次,終止特約125家次。同時追回醫療費用約5.2億元。

(三) 其中配合檢警調單位辦理案件核處停約以上違規32家次。

尤其是,衛生福利部林奏延部長及健保署李伯璋署長自今年5月20日上任後,決定全盤檢討醫療審查制度,並回應醫界審查醫師應具名之訴求,今年10月即開始推動專業雙審、試辦具名核刪新措施,避免過度放大核刪,其目的在尊重第一線醫師的專業自主;但不可諱言的是,目前仍有少數醫界同仁,因利慾薰心,與保險黃牛或不肖人士勾結,牟取不當利益,類此透過保險詐欺手段侵蝕健保案件,健保署認為此風不可長,日後將主動查察不法。

健保署表示,該署對於保險詐欺案件本來查察不易,但今年9月,敏O醫院李O傑等兩名醫師遭檢警搜查,渠等施行自費減肥胃部手術,卻以胃潰瘍手術為名,詐領健保案件曝光後,健保署除配合檢調單位提供資料外,立即採積極主動,對於涉案醫師之病人進行行政調查。

經過檔案分析發現,全台胃潰瘍診斷病例一年雖有2萬多例,但引發胃穿孔等需要手術者僅2300件,但李O傑醫師申報執行此項手術占全台案件達四分之一左右,經健保署送請專案審查醫師再檢視病歷並訪查病患後,確認李某及敏O醫院已違反健保相關法規,近期將會一併裁處,並追回不當申報之費用。

另一個案例則是,先後任職於國軍O醫院及大甲李OO醫院的王O英醫師,涉嫌向病患推薦自費骨科醫材,卻又故意更換標籤,讓醫院人員登記手術使用健保材料而申請健保給付,據此詐領健保費。

健保署表示,分析近期詐領健保重大案件,其犯罪手法複雜且多樣,將主動透過檔案分析、專業審查,針對疑有詐領醫療保險者,均函送檢警調機關進一步偵辦。

此外,健保署從民眾境外就醫自墊醫療費用申請核退案件中,發現有部分人士檢具的診斷證明書多半集中於大陸某診所,且所記載診察結果多有雷同,於是由健保署擴大勾稽與追查,即為明顯案例。

健保署強調,為保障多數合法院所權益,防杜少數蓄意違規院所侵蝕健保財務,該署除持續加強辦理違規院所查核,亦與醫界公會建立交流平台,不定期提供健保署或檢警調單位查獲違規具體案例與違規型態,在總額會議及共管會議,籲請各醫事團體要求會員自重及自律,共同發揮同儕制約精神。

健保署並籲請全國民眾,只要發現有疑似違規醫療院所,一定要勇於檢舉,減少醫療弊端及浪費,健保才能永續經營。

 

2016.11.22 蘋果日報相關報導

詐領健保歪風盛 去年騙2.2億元創新高


根據中央健保署統計,去年詐領健保金額創史上新高。該署指,去年共查獲醫療院所違規申報金額約2.2億元,是前1年的8千多萬元的2.66倍,主因是大力執行藥師清查,揪出不少借牌藥師。


健保署資料顯示,近年查到的違規申報健保金額,2012年有7045萬元、2013年6822萬元、2014年8316萬元、去年2億2119萬元為歷年最高紀錄。


健保署違規查處任務小組專門委員高世豪說,近年有某些醫事人員、民眾勾結保險黃牛,以偽造診斷書、病歷,除向商業保險公司要保險理賠,另由醫療院所詐領健保支付,且這類重案件有明顯增多現象。


高世豪解釋,去年詐健保金額高,主因是健保署去年執行全國性的藥師清查行動,稽查逾350家醫療院所,找到不少人頭、掛牌藥師,查處金額約1.4億元。(邱俊吉/台北報導)

 

2016.11.22 NOWnews相關報導

去年「詐領」健保逾2.2億 史上新高


去年「詐領」健保金額創下史上新高!健保署今(22)日公布近期詐領健保案件統計結果,去年一整年共查獲醫療院所違規申報金額高達2億2119萬元,比前一年的8千多萬元暴增,寫下新高。健保署表示,去年查處的違規申報金額之所以暴增主要是因為大力執行全國性的藥師清查,揪出不少掛牌、人頭藥師所導致。

根據健保署統計,近幾年查處到的違規申報健保金額,101年有7045萬元、102年6822萬元、103年8316萬元、104年2億2119萬元,去年是歷年最高紀錄。

健保署違規查處任務小組專門委員高世豪表示,針對近期詐領健保案件進行分析也發現,有少數醫事人員或民眾勾結保險黃牛,以不實的診斷書與病歷,據以向商業保險公司申報保險理賠,並由醫療院所詐領健保給付,一魚兩吃,而這類重大詐領健保案件有明顯增多情形。

去年查處到的違規申報金額創高,高世豪說,主因是健保署去年執行全國性的藥師清查行動,稽查超過355家醫療院所,揪出不少人頭、掛牌藥師所致,光是這一塊查處的金額就達1億3900多萬元。

健保署指出,以最近3年(102年至104年)為例,不管是民眾檢舉違規醫療院所或配合檢警調機關查核,共查獲違規1108家次,違約記點249家次,扣減醫療費用422家次,其中停止特約1至3個月312家次,終止特約125家次,同時追回醫療費用加扣減、罰鍰金額約5.2億元。

健保署署長李伯璋說,健保署今年10月即開始推動專業雙審、試辦具名核刪新措施,避免過度放大核刪,目的在尊重第一線醫師的專業自主,但不可諱言的是,仍有少數醫界同仁,因利慾薰心,牟取不當利益,透過保險詐欺手段侵蝕健保,健保署認為此風不可長,日後將主動查察不法。

 

2016.11.22 聯合新聞網相關報導

查處詐領健保 去年追扣2億2119萬元


中央健保署今天公布101年至今年10月的詐領健保金額資料,去年追扣金額高達2億2119萬元。

衛生福利部中央健保署今天召開「防杜詐領健保查核違規不手軟」記者會,會中公布101年至今年10月特約醫事服務機構違規查處追扣總金額。

根據健保署公布的資料,101年查處追扣金額為新台幣7045萬元,扣減金額3051萬元,罰鍰金額為204萬元;102年查處追扣金額為6822萬元,扣減金額為1934萬元,罰鍰金額為1583萬元;103年查處追扣金額為8316萬元,扣減金額為2380萬元,罰鍰金額1078萬元。104年查處追扣金額2億2119萬元,扣減金額3143萬元,罰鍰金額4802萬元。

健保署長李伯璋說,近3年健保署對民眾檢舉違規醫療院所進行訪查,查獲1108家次,違約記點249家次,扣減醫療費用422家次,停止特約1至3個月312家次,終止特約125家次,同時追回醫療費用約5.2億元。其中,配合檢警調單位辦理核處停約以上違規32家次。

李伯璋指出,今年10月開始推動專業雙審、試辦具名核刪新措施,避免過度放大核刪,尊重第一線醫師的專業自主。但仍有少數醫界人士,跟保險黃牛或不肖人士勾結,謀取不當利益,健保署日後將主動查察不法。

 

 

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