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醫藥論壇

作者:台大醫院小兒部李秉穎醫師

本文被修改後部分內容刊登於中國時報時論廣場「健保給付改革 應考慮醫師心力」 (2016.2.4),歡迎自由轉載。

建立:2016.02.04

修改:2016.02.04

健保DRGs制度可能帶來的紛擾

如果有一天,政府為了改善飛航品質,發佈「飛航DRGs」政策,在「合理飛航時間」以下給固定給付。所以飛的時間愈短,就愈賺錢。超過標準,則需要專案申請,但可能被核刪。這種政策號稱可以改善品質,鼓勵大家縮短飛航時間,但可以預見,長途旅客將變成人球、經營國際航線大公司將陸續倒閉。這種齊頭式平等,就是醫界反對貿然推動健保DRGs的原因。

健保署打算推行的「診斷關聯群」(DRGs),根據住院病患的診斷、併發症、治療方式、年齡、性別等條件,分別訂定不同的給付額度。因為健保總額不變,所以健保支出不受影響,影響到的是給付的分配方式。

DRGs對相同診斷給予相同給付,所以住院時間愈短,醫院收益愈高,意在鼓勵醫療品質提升,並有縮短住院日數之效。但同一診斷的病情,常有極多變數。一個兒童肺炎的診斷,有時是不需要住院的非典型肺炎,有時是需要住院的細菌性肺炎,有時則危及生命。醫院為了要符合DRGs所制訂「合理住院天數」的要求,可能會將本來不需要住院的輕微肺炎患者收住院。到時候,重症病患反而可能找不到病床住院。

DRGs要成功實施,第一要件是相同診斷都有一致的嚴重度,但實情並非如此。醫界擔心的亂象,包括重症病患住院過長,可能變成人球;輕症全部收住院,造成健保更沈重負擔。

以腸病毒感染為例,有的地方對所有進食減少的兒童都會建議住院,而進食減少是腸病毒病童幾乎都會出現的症狀。有的醫師則會評估,進食減少如果導致尿量明顯減少、哭泣而無眼淚等比較嚴重的脫水徵候時,才會建議住院。

可變性是醫療的特質之一,即使專家建議的各種診療指引,都充滿了這類需要自行判斷的變數。一旦實施DRGs,無論脫水與否,所有腸病毒病患都會被放在同一個給付框架中,形成輕症住院才有利於醫院生存的怪象。

兒科醫學會曾經試算過,依照DRGs規劃,醫學中心兒科將全部出現虧損。目前的醫療環境已經很不利於醫院兒科醫師,包括值班、醫療糾紛、收入減少等。即使醫院醫師的平均薪水較低,但在數十年前,六成左右台灣兒科醫師都在醫院工作,現在這比率已經下降到四成以下。如果讓DRGs進一步打擊重症醫療,兒童醫療品質將更惡化,也將有更多地區找不到急診兒科醫師。

健保目前論量計酬的制度並不合理,但倉促實施的DRGs並非解決之道。美國以相對價值尺度(RBRVS)衡量醫師給付,其中百分之四十八考慮到醫師花費的心力,包括時間、心力、體力、壓力等,才是比較合理的制度。目前已經實施的醫院評鑑制度與品質促進計畫,已經大幅提升台灣醫療品質,值得政府挹注額外經費給各醫院,以進一步提升品質。在健保制度中加上一個需要花費額外成本的DRGs,將可能徒勞無功。

 

2009.7.31 自由時報相關報導

「DRGs會要了病患的命」醫界反彈


對於DRGs的實施,醫界反彈聲連連,台灣醫院協會理事長吳德朗表示,DRGs實施後,醫學中心平均少了一成的收入,由於DRGs只給一個「包裹」給付,醫院被迫要把病患在健保局規定的天數內治療好,導致有多重器官疾病的病患要不斷出院、入院診治,才能真正康復。

9月發起千人串聯 遊行抗議

吳德朗說:「DRGs會要了病患的命,醫界將在九月串聯千人上街遊行,以示抗議。」另外,地區醫院也表示,DRGs對地區醫院的資源分配不公,將在八月中旬動員包圍健保局。

重症病患恐淪人球 須有配套

吳德朗進一步指出,醫界並不是反對DRGs,但希望要有更好的配套,國外實施DRGs是在已做好長期照護及出院的短期照護,但這些照護制度在台灣都還沒有準備好,以致台灣病患一定要吃掉大半的住院醫療支出。

再者DRGs制度的實施,會擠壓到重症病患的醫療給付,屆時重症及病情較複雜的病患,恐會在醫院之間形成人球。

民間健保監督聯盟發言人滕西華表示,目前的健保的支付主要以論量計酬,導致醫療浪費、藥費及總額不斷的成長,但病患不一定能得到很好的醫療照護,DRGs可以鼓勵醫院給予病患最好的治療,讓病患在合理的天數內康復出院。

滕西華表示,DRGs要做得好,必須要有配套,尤其在各年齡層及診斷疾病的「細分類」上,要做好分項,才能發揮DRGs的效果,避免民眾的住院就醫權益受到損害。

出院判定標準 應上網供參考

台灣醫療改革基金會(簡稱醫改會)專員黃經祥憂心指出,DRGs的實施可能造成手術風險較高、手術後併發症較多且複雜的重症病患,在醫院的醫療成本考量之下,遭到醫院拒收,同時也會刺激醫院減少非必要檢查或服務,以獲取較多利益,勢必降低醫療品質。

黃經祥建議健保局應將出院判定標準上網供民眾參考,並全面公開品質監測指標,讓民眾知道DRGs包含了哪些醫療處置,不致讓醫療院所變相向民眾多收取自費、差額負擔,避免醫院任意縮短病患住院天數,使病患未治療完全就掛著鼻管、尿管、呼吸管就出院,或是疾病比較複雜的病患,被醫院以沒有病床為由拒收,成為人球。

 

2010.4.5 聯合晚報相關報導

DRGs實施3個月 醫院賠錢唉唉叫


中央健保局從今年年初,實施第一階段「住院診斷關聯群」(DRGs) 包醫制,迄今短短三個多月,卻已經讓不少醫學中心唉唉叫。急診室裡多了不少急重症患者,但多收重症患者就得多賠錢,但又不能將病人往外推。

不少醫院傳出反彈聲浪,台灣醫院協會理事長吳德朗指出,最快將在一周內完成初步報告化,屆時將與健保局進行溝通。他說,目前對地區醫院及區域醫院的影響較大,因為就診人數變少了,不過,醫學中心也沒有好到哪裡,急重症及病情複雜的患者勢必越來越多,一旦點值超過健保局所給的總額,拿不到錢,就被斷頭,只能自認「做功德」。

彰基副院長陳秀珠指出,簡單來說,DRGs就是健保局的包醫制,也就是相同的疾病給付一樣。目前疾病分類共有1017項,目前只先實施155項,幾乎都是外科系。健保局採平均值來給付給各種手術,表面看來公平,但實際卻不是如此。

以骨折病人為例,只要骨折超過兩處以上、或是合併洗腎、心臟病等骨折患者,在手術及治療當然較為複雜,醫院一定會用掉更多醫療成本,等於是賠錢生意。

對此,台北馬偕醫院急診醫學科主任張文瀚也有同感。他表示,目前健保局DRGs在給付膽囊炎上,都給同一個點值。但如果該名膽囊炎患者合併了糖尿病,有凝血方面的問題,不僅手術時間較長,且得多用藥物,住院天數也會增加,怎麼算,都是賠錢。

陳秀珠擔心,光是外科手術就已經如此,一旦連內科也納入此制度,爭議一定更大。屆時部分醫院一定會自動分級醫療,把棘手、難處理的病人往醫學中心推。

最讓醫院無法接受的是,健保局鼓勵病患抱怨、投訴,且醫院還不能讓患者額外自費。如果全部醫材、藥品都不可請患者自費,為了節省成本,醫院根本不會引進新技術及新藥物,對於病人來說,反而更不利。

 

2010.11.13 自由時報相關報導

兒童住院給付 健保明年起限縮


健保財務吃緊,繼骨鬆藥之後,限縮之手也伸向兒童住院給付。健保局擬明年將兒童住院納入DRG(住院診斷關聯群),即採定額方式給付,引起兒科醫界反彈,擔心因此迫使醫院選擇容易治療的病患,需要複雜治療的兒童可能成為醫院間的人球。

醫界人士認為,國內生育率已經很低,在政府宣導國人多多生育的同時,兒童醫療給付卻設下更多的限制,健保窮也不能窮孩子。

台灣兒科醫學會秘書長李秉穎表示,兒童的抵抗力弱,醫療花費較一般成人高,經試算結果,兒科實施DRG後整體醫療總額明顯減少,疾病較複雜的兒童是受害最大的族群。

台灣醫學中心協會秘書長陳瑞英指出,DRG會限制並影響醫院用藥及手術耗材,甚至不收重症孩子,醫界原希望六歲以下兒童住院採實報實銷,但健保局不接受,後來醫界退到二歲以下,健保局仍不願接受。

根據健保局九十七年資料,當年約有一萬五千四百位零到四歲兒童到醫院就醫,門、住診花費平均每人為八千元,換句話說,零到四歲兒童一年共花了健保一.二億,僅佔健保總醫療支出四千多億裡的一小部分。

後來醫界再次退讓,希望有先天性疾病兒童不要納入DRG,但健保局僅同意這些孩子遇到有DRG的住院項目時,超過上限部分可一百%給付,不用打八折。

醫界直言,治療一個「無肛症」的孩子大約要花上四十萬,其中許多項目未列入DRG給付,DRG僅給付二十多萬,即便超過上限一百%給付,仍無法彌補定額給付部分的大額虧損。

日前健保局及醫界召開醫療費用協議會議,雙方僵持不下,最後採兩案併陳送衛生署,由署長裁定。

民間監督健保聯盟發言人滕西華表示,DRG才開始上路一年,支付費用還沒有校正,自費及差額給付問題也都還沒解決,為何健保局急著要對兒科實施DRG?國外對兒童福利只有與日俱增,且孩子生病了,哪對父母不是努力去籌錢?唯獨健保局拿著計算機跟孩子計較醫療費用。

健保局︰目前兒科醫療支付已較成人優惠

健保局醫管組組長蔡淑鈴表示,實施DRG的目的是要讓醫院減少不應做的檢查及開藥,讓病患早日康復出院,如果醫院做得好,反而可以省下醫療費用。再者,目前對於兒科診察,健保亦有加成給付,醫療支付已經較成人更優惠,醫界不應將DRG視為毒蛇猛獸,抗拒可提升醫療品質的新制度。

 

2016.2.3 聯合新聞網相關報導

DRGs擬擴大實施 新科立委聯手第一擋


住院診斷關聯群(DRGs),原訂三月一日擴大實施,在醫界強力反彈下,昨天藍綠立委逾六十人以連署聲明、協調會猛批,強調制度上路後,恐讓重症患者淪為人球,晚間衛福部突然喊卡,新國會上路兩天,此案也成為本屆新科立委聯手擋下的第一個政策。

雖然衛福部強調,DRGs上路後會有核實申報制度處理特殊狀況,且會密切監控,不讓重症病患淪為人球。但昨天國、民兩黨立委分別開協調會及記者會,質疑法令爭議過大,不該倉促上路。民進黨五十二位立委發起暫緩實施連署,強調現在台灣正在轉換疾病編碼,若貿然實施DRGs恐造成健保申報混亂。

民進黨立委鍾佳濱表示,現行健保體制已讓地方基層醫療體系淪為血汗,希望舊政府做好看守政府,勿刻意設立爭議政策,讓新政府滅火;民進黨立委林靜儀要衛福部與醫療各界充分溝通做好配套。

國民黨由黨團書記長林德福與立委李彥秀、陳宜民等八人出席協調會,呼籲DRGs暫緩。醫界出身的陳宜民說,新制上路,恐造成醫療院所放棄治療或轉診急重症病人,雖有追蹤制度,但業務負擔過重時,無法避免人球問題,影響就醫權益,呼籲暫緩。

醫師公會全國聯合會隨後也開記者會表示,在台灣尚未落實分級醫療及轉診制度前,若實施DRGs將會影響對病人照護的連續性及周全性,甚至出現醫療人球、急診爆量、就醫等待等問題。

 

2016.2.3 中國時報相關報導

DRGs暫緩 第一線醫師讚好 「健保署不要再自以為是」


衛福部昨日宣布原訂3月1日上路的DRGs將暫緩實施,交由下任政府決定,第一線醫師讚好。萬芳醫院外科部副主任李紹榕以自己的專長心臟外科舉例,過去2階段實施以來,心臟外科約9成項目納入,常見的瓣膜手術幾乎完全賠本,就他所知,部分私人財團醫院,甚至會要求醫師手術若賠錢,要一起賠下去,等於變相懲罰醫師,希望健保署不要再推動自以為是的政策。

雙和醫院副院長、婦產部主任賴鴻政認為,DRGs適用於疾病一致性較高的疾病,像子宮肌瘤、白內障等,這種病程變化性小,幾乎可以有固定的SOP,但像孕婦生產卻變化性高,產房中會出現各種問題,無法單純用一個給付內容包裹。

賴鴻政說,若每個病患進來,都有可能讓醫院虧錢,醫師自然覺得為難,現在若全面施行DRGs,等於讓所有醫師重新考量這個病人,無法專心治療,「醫療行為不應該建立在這樣的價值觀上。」

為避免開刀還要賠錢,萬芳醫院外科部副主任李紹榕說,有些醫師想規避DRGs的限制,就會讓患者住院一個月以上,好核實支付。這種漏洞是健保署統計上的陷阱,即便基層醫師再三反映,官方都選擇忽視,實在荒謬。

另一個經典的怪現象,李紹榕說,是「深部靜脈血栓」治療,目前最先進的藥物,是在導管手術後,直接注射溶栓藥物,但該藥物一劑2000元,光藥費就要14萬元,但DRGs只給付7萬元。

李紹榕指出,多數醫院不可能這樣賠,能不收就不收,他遇到這類患者,會強烈建議去台大看病,至少院方比較沒有成本考量,他已經3年沒有收治罹患此病的病人,除了無奈,也希望健保署不要再推動自以為是的政策。

三軍總醫院不願具名的內科系醫師說,內科病症相對複雜,綜合性的疾病多,加上未來老年化,長者的症狀一定更複雜,光是一個肺炎就有數種原因,有的簡單、有的複雜,把所有醫院治療的醫療費加總、平均,當作給付價格,實在太瞎了。

萬芳醫院大腸直腸外科主任陳建信表示,盲腸炎和痔瘡等病症較單純、對病人較無生命危及的手術,早已實施DRGs,該科醫師多已相當適應,但未來DRGs擴大實施後,擔心會危及病情複雜的病人權益,例如某些症狀有不同的療程,醫師未來會選擇可讓病人提早出院的療法,或儘管病人仍覺得不適卻被院方要求出院,「恐增加醫療糾紛。」

 

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