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醫藥論壇

作者:台大醫院小兒部李秉穎醫師

本文部分內容刊登於自由時報自由廣場 (2013.11.13),歡迎自由轉載。

建立:2013.11.13

修改:2013.11.15

兒童醫院的理想與夢想

前衛生署署長楊志良先生為文「衛生政策只要大老不需老大 」,指責兒童醫院的設立是「沒有創造社會價值,反而重傷國家」的老大行為,其論述與事實不符。

世界各先進國家都有兒童醫院,對岸的大陸每個省分至少有一家兒童醫院。台灣則一直處於落後國家水準,沒有一家政府認可的兒童醫院。衛生主管單位多年漠視此點,直到現任衛福部邱文達部長與林奏延政務次長的努力,才有所突破。

兒童醫院需要整合相關資源,自然需要軟硬體的擴充與加強。楊前署長指稱這些增加的經費無法獲致降低死亡率等實質效益,所以那只是兒科老大「鞏固地盤」的手段。

這種說法完全以功利為出發點,低估了資源整合對兒童健康的重要性,也忽視提升兒童醫療品質的必要性。嬰幼兒死亡率遠低於台灣的日本兒科醫界,多年進行兒童福祉改善計畫,其目的是改善保護兒童免於恐懼與傷害、促進心理健康等指標,而非世俗的功利指標。以一般醫療行為為例,兒科專業人員執行打針抽血,可以減少兒童的痛苦與恐懼;兒童專用安全設備,可以減少不必要傷害。這些都是我們的目標,但它們不一定能夠反映在死亡率或疾病發生率上面。

楊前署長批評設立兒童醫院浪費政府資源,殊不知擬議中的兒童醫院,完全沒有政府額外經費補助。那是兒科醫界為了達到先進國家水準的理想,在沒有多餘資源的情形下,為台灣兒童盡最大的心力。我們希望一向以成人醫療為尊的醫療衛生管理階層,能因而重視兒科發展。我們希望藉由兒童醫院評鑑指標的建立,進一步提升兒童醫療品質。我們無法也無從要求更多政府資源,那只出現在已經消失的夢想中。

根據健保局近年資料,未滿15歲的西醫住院健保給付點值佔率,由2001年的5.6%下降到2011年的4.6%,但這年齡層的健保案件佔率一直維持在9-11%。2011年未滿15歲者佔台灣人口15%,卻只佔不到5%的住院給付。

兒童健保申報點數逐年減少,一個重要原因是預防保健得宜,例如麻疹等很多傳染病都消失了。兒童醫療品質提升,卻帶來兒科給付大幅下降的結果。對兒童預防醫學貢獻最大的公費疫苗接種,政府竟連診察費都不支付,硬是要求兒科醫師義務配合接種疫苗。制訂國家衛生政策的歷任衛生首長,能無憾乎?標榜預防重於治療的公衛大老,能無視乎?

兒童醫院的建立,是台灣兒科醫師追求唐吉軻德式的理想。我們不期望當大老或老大,我們期望台灣兒童更幸福、更健康。至於政府重視兒童醫療、給予兒童足夠醫療資源,則只存在夢想中。

 

2013.11.5 聯合報相關文章

楊志良/衛生政策 只要大老不需老大

何謂大老?或眼光遠大、前瞻引領國家發展、造福眾生;或創造發明、開發產業、雇用眾多員工,讓廣大受雇者得以安身立命。前者李國鼎,後者王永慶均屬之。

何謂老大?小焉者收收保護費、包娼包賭、魚肉鄉民;大者政商勾結、炒股炒房、惡性倒閉,以詐欺手段將社會大眾的錢掏到自己口袋,非但沒有創造社會價值,反而重傷國家。

利用民粹 傷害國家更深

最惡劣者莫過白道老大,利用民粹,倡導每縣市一所國立大學、沿海每鄉鎮一座漁港、普設工業園區、每縣市一家醫學中心(還好尚未發生),炒地皮、包工程,樁腳及親朋好友升官的升官,發財的發財,民眾認為對多所國立大學或工業園區、漁港,甚至醫學中心並沒有什麼不好,結果短多長空,傷害國家何其深遠。

顏春暉、王金茂、許子秋等人,在衛生署1972年升格之前,先後擔任衛生處長,升格後又先後擔任衛生署長。

顏春暉建立基層衛生體系(衛生所)、瘧疾研究所、防癆局等,大力消除各種傳染病;王金茂推動農村四年保健計畫;許子秋於無醫鄉普設群體醫療執業中心,消除無醫鄉,又規劃及執行醫療網計畫,改革省市醫院的營運,建立全民健保的基礎。

這幾位都是公共衛生界名副其實的大老,讓台灣民眾得以極少的代價享有良好健康水準,使台灣成為世界公共衛生發展的典範。

在我擔任署長期間,則有小兒科界的老大,要求給錢給人,設立國家級兒童醫院(醫學中心)。

要錢要人 無助醫療水準

兒童是國家的未來,他們的健康及醫療照護何等重要,但這個計畫我說什麼就是不能同意。因為這個計畫的重點只是增聘小兒科教授及主治醫師,購買儀器設備、增加研究經費等等。

對如何協助提升各醫院的小兒科醫療水準,如何增進兒童的預防保健,如何與婦產科醫師合作加強篩檢、減少先天疾病,如何提升早期療育以照護遲緩兒,如何培養更多優秀的小兒科醫護人才等,完全付之闕如。

更未論及孩童就醫可近性的提升,當然也沒有設立目標(若能提出將嬰兒死亡率減半及對無小兒科城鎮的解決方案,則該計畫的內容就絕對不同)。簡單的說,該計畫就是以發展兒科急重症治療為名,以獲取社會資源,鞏固小兒科老大的地盤。

兒童醫院 難降低死亡率

近來衛生福利部又倡議設立六家醫學中心級的兒童醫院,葉金川前署長已為文切切以為不可,本文雖是狗尾續貂,但此事是關乎於未來兒童健康照護的大事,非再嚴重提出質疑不可。

設立六家醫學中心級的兒童醫院,能提升各地區及區域醫院,甚或醫學中心的小兒科照護水準嗎?就算做不到每個城鄉都有小兒科專科醫師24小時待命,至少63個次區域總要有吧!設兒童醫學中心能解決嗎?還是會導致數量有限的小兒科醫師更加集中,使得就醫的可近性反而倒退呢?又設立兒童醫學中心,能使嬰幼兒死亡率更下降嗎?

前次衛福部取消醫學中心上限,各界譁然,才在壓力下召集各界專家卅餘人討論,結果除一人外,全體反對再增設醫學中心,且決議名額設限外更應設退場機制。

倡議設六家兒童醫學中心同樣未經各方討論,只是讓老大們獲得更多資源,實不可取。政府為增進國民健康設立衛福部,其衛生政策卻未以全民健康為依歸,政策倒退,真是可悲,可嘆!

(本文作者楊志良為前衛生署長、現為亞洲大學講座教授)
 

 

2013.10.8 聯合報相關文章

葉金川/開放6家兒童醫院 再三思!

衛生署日前公告:今年將開放申請「兒童醫院」,名額6家,兒童醫院屬於醫學中心等級,而開放的理由當然是要因應兒童醫療需要,但是另一個理由就是因為立法委員們所提出的要求。

套句楊志良的名言:「立委的要求,常常是錯的」!台灣目前有168所大學,但在未來10年內,卻可能有近半的大學必須要退場;再者,台灣海岸線每隔3公里就有一座漁港,全國共有3百多座漁港,卻有一大半都是淤沙堆積,成為廢棄漁港;立法委員們也要求每個縣市都要有一座機場,但結果是有一半以上機場都是虧損連連、甚至關場。

我說:「如果6家兒童醫院都能存活,那將是健保步向倒閉的那一天」,信不信由你!

政策誘殺 注定無法經營

估計在未來幾年內,會有超過10家的醫學中心提出兒童醫院申請。即使不申請或短期內沒條件申請,各醫學中心也會基於「輸人不輸陣」的心理,加速投資兒童重症醫療的病房設施。衛生福利部的這個政策,正像誘殺這些未來的兒童醫院,這些兒童醫院將來注定是無法同時經營下去的。

事實上,現在台大就有一家兒童醫院,而且政府也同意將它分割經營。但是因為兒童醫院無法自給自足,必須要靠本院挹注經費才能夠存活,所以兒童醫院一直沒有辦法脫離台大總院。

如果連台大都養不起,現在提出申請的各家醫院,照樣會虧損累累,那我們國家憑什麼連一間兒童醫院都養不起了,還要再多養5間呢?

是否因為目前重症兒童醫療不足,所以才會需要多開設兒童醫院?

兒童重症,不外乎就是新生兒照顧、先天畸形、小兒心臟外科、血液病、感染病等,但這些病現在無處就醫?這些病現在醫療水準很差?

我們可以去查,現在的台灣嬰兒死亡率大概排在世界10名左右,而拿我們去跟全世界嬰兒亡率最低的日本、香港、新加坡等國家地區比較,我們是不如人家,但是它們是有其不同的條件,而造成嬰兒死亡與新生兒死亡率較低。有兩百多家兒童醫院的美國,嬰兒死亡率卻遠比台灣高,這要怎麼說?有兒童醫院就解決兒童醫療問題了嗎?

台灣兒童 最缺篩檢照顧

台灣新生兒、嬰兒及兒童到底缺什麼樣的醫療照顧?其實他們最缺的是「篩檢」,譬如說牙科、視力、聽力、嬰幼兒成長發育等,雖然這些健保都有給付,但它的利用率卻不讓人滿意。自閉症防治及照顧資源是不足的、兒童早期療育需要社會、教育與醫療的一個整合性、全面性的照護,兒童需要更好的疫苗保護,兒童事故傷害防制要加強。總之,兒童重症醫療不會是最優先事項!

依照現今台灣兒童數目日漸減少的情況來看,兒童住院的人次,如果要維持6家兒童醫學中心,那就必須把許多分散在100間區域醫院及其他醫學中心的兒童住院病人集中起來,住進這些兒童醫學中心,這樣一來兒童醫療的醫療水準就會提高嗎?可近性下降倒是一定的。並不是把所有的醫療都集中在一間醫院中就會比較好,新成立的兒童醫院不會所有細分科的醫療水準,都比既有的醫學中心或區域醫院來得好。

集中醫療 資源不會集中

「集中」是一種規畫式的醫療,但「分散式」的醫療,又有何不對,特別是台灣以綜合醫院為主的制度突然要轉向集中到兒童醫院,非兒童醫院的綜合醫院準備好了嗎?集中將使一般綜合醫院缺小兒科醫師的現象更加嚴重。

我們以北北基地區來看,馬偕醫院的新生兒照顧是一流的;台大醫院的兒童心臟科、兒童骨科等等也是一流的;長庚醫院在感染、血液疾病也是一流的!若是在北北基設立一間兒童醫學中心,這些一流的醫療資源就會集中嗎?有需要集中嗎?

衛生福利部如果真有心要照顧兒童的健康,就更應該把資源用在兒童最缺的部門,也就是兒童篩檢、疫苗、預防、對弱勢兒童社會福利服務,而不是在大量增加兒童重症醫療的資源。兒童重症最需要的是調整部分困難醫療的健保支付點數,絕非設立6家兒童醫院。

估計幾年後,這些新成立的兒童醫院大概也差不多像現在的大學一樣,該開始要退場了。請問有退場機制嗎?退場的代價,是誰要付出呢?

(本文作者葉金川為前衛生署長、慈濟大學教授)

 

2013.11.15 自由時報自由廣場相關文章

看見兒科價值
◎ 葉勝雄 (作者為醫師,中華民國兒童保健協會理事)
http://www.libertytimes.com.tw/2013/new/nov/15/today-o8.htm
 
台灣疫苗之父李慶雲教授,早年有感於傳染病流行季節,兒科病房總是人滿為患,戮力於研發麻疹和日本腦炎疫苗,並率先接種在自己小孩身上,證明安全無虞。四十幾年前,沒有健保的年代,兒童心臟學先驅呂鴻基教授,為了怕家長無力負擔開心手術而放棄治療,四處奔走,創立了「中華民國心臟病兒童基金會」,幫助了無數個家庭。

有人說,兒科醫師是很天真的一群,發展疫苗,讓自己少了很多病人,換成健保的說法,少了很多點值。在剛踏入臨床的時候,兒科的師長就告誡我們,兒童不是成人的縮影,不能將內科的邏輯直接套用在兒科身上。然而直到如今,還是有很多兒科以外的人,不能明白這根本的差異,而用「生病」的思維,去探討「健康」的本質。

兒童的醫療就像教育一樣,要看的是對未來的影響,而不是現今的利益,就像我們不能期望於年初投入教育經費,年底就要看到GDP的成長。如果目光短淺,看不出國家級「兒童醫院」對於五年後、十年後,兒童醫療是否能振衰起敝的指標意義,就無怪乎兒科人才不斷流失,未來面臨的問題不是如何培養優秀兒科醫護人才,而是沒有人可以培養。

至於如何增進兒童預防保健、與婦產科合作加強篩檢、減少先天疾病、提升早期療育以照護遲緩兒,這些事情兒科不管健保有無給付,都早已經在做,根本就不用列入國家級兒童醫院的計畫之中,卻因此被詬病計畫不周,頗令人訝異,這些事情難道是成立國家級兒童醫院以後才需要開始做的嗎?

任何一個產業要吸引新進人員,最重要的是要讓他們能看得見未來。現在支撐醫院裡兒科醫護同仁的,大多只剩下對兒科的熱忱。但縱使有再多的熱忱,總難敵體力之衰退,報酬與風險的不對等。如何讓喜歡研究的能繼續研究,讓技術精湛的能貢獻所長,讓充滿熱血的能遠赴偏鄉,這才是政府該做的,而不是一味要求無米之炊。

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