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醫藥論壇

作者:台大醫院小兒部李秉穎醫師

建立:2001.03.05

合理門診量=醫療品質?

健保局在去年年底突然宣布將由今年開始實施「合理門診量」制度,這制度定出一位醫師每一次看診的最高理想病人數。根據報載,在合理門診量範圍以內的給付標準,診察費將由目前的207元提高為213-225元;超過合理門診量以後,每一位病人的診察費將減少為120-137元。健保局對於這個制度的詮釋是:這是為了改善醫療品質所制定的政策。

健保局公佈了這個政策以後,醫界馬上出現很多反對的聲音,但也出現了一些贊成的聲音。一般民眾可能看得霧煞煞,但乍聽之下,健保局好像說得很有道理,每位醫師看比較少病人以後,每一位病人可以分配到的診察時間就會延長,應該是很好的一件事。對於醫師的激烈反彈,大多數人可能認為這又是醫師擔心收入減少的反應,在健保實施以後,醫師們已經反彈了好幾次,最後都還是照著健保制度去做,反正這些反彈都是暫時的。大概很少有人會去深思,合理門診量制度真的可以跟改善醫療品質劃上等號嗎?

如果合理門診量制度可以跟改善醫療品質劃上等號,那健保局就可以算是一個具有崇高理想的機構。從健康保險這幾個字看起來,我們知道健保局的任務是要替民眾的健康事務做保險的工作。至於醫療品質好不好、民眾每次看病的診察時間多長,跟保險有什麼關係?健保局畢竟不是醫療品質促進局。所以將改善醫療品質納入健保任務之一,算是一種相當崇高的想法。令人不解的是,健保局為什麼會有這麼崇高的理想?在健保財務逐漸吃緊的焦頭爛額之際,健保局為什麼有那麼多精力來堅持提昇醫療品質?健保局為什麼甘願冒著與醫界發生爭執的不悅,而義無反顧地邁向崇高的理想?
 
為理想還是為現實?
 
醫療品質包含了很多層面,看病時間多少只是其中的一小部份。如果健保局真的那麼具有理想性,那還有很多事可以做,例如嚴格抽驗各種藥品,以確保一些超便宜藥物的品質;在台灣每一鄉鎮市區都舉辦醫師再教育課程,讓所有醫師能夠溫故知新,提昇所有醫師的醫療水準:不再任意刪除昂貴用藥的給付,讓重症醫療醫師不再苦於日復一日的健保申覆,讓他們不會因為顧慮到健保給付,而作出過於保守的醫療處置。


就合理門診量這件事而言,超理想的健保局其實可以考慮獎勵門診人數比較少的醫師,而不是像現在去處罰病人數比較多的醫師,例如在合理門診量以內的病人,可以免除自費部份,完全由健保局負擔。這樣讓病人免除部份負擔的作法,會更有效地鼓勵大家分散看診的醫療資源,更可能達成改善醫療品質的目的。


那麼健保局為什麼不做這些事?道理很簡單,因為這些事會增加財務負擔。所以,超理想化的健保局不一定是完全理想的,它也必須顧慮到現實。現實使這個制度處罰看診較多的醫師,鼓勵大家去看門診人數比較少的醫師。
 
民眾眼中的醫療品質
 
民眾對於看病時間太短,最大的抱怨是醫師可以解釋病情的時間縮短了。在自我意識高漲的民主時代,很多人要求無所不知。所以對於醫師的病情解說,大家總希望愈詳細愈好。問題是所謂的詳細解釋,幾乎不可能達到完全理想的地步。


舉例而言,一位三個月的小孩因為發燒去看診,醫師說可能是感冒。這時候家屬希望知道的大概不只是感冒這個診斷名詞,在超乎理想的醫療諮詢中,醫師必須解釋發生什麼狀況的時候,必須馬上帶小孩回診追蹤;發燒會持續多久;萬一燒不退的話該怎麼辦;如果身上出現疹子該如何;小孩食慾減退該怎麼辦;需不需要使用抗生素;需不需要隔離其他小孩;吃藥會不會有什麼副作用,有哪些可能的副作用。在目前的台灣,可能還會有家屬問會不會是腸病毒感染?腸病毒感染怎麼判斷?會不會是漢他病毒感染?漢他病毒感染怎麼判斷?


面對這類太多假設性、還沒有發生的問題,醫師們很難有充分的時間回答所有問題。有些醫師的作法是準備一些衛教資料讓病人參考,或介紹病人去看相關書籍。其實一般健康叢書與健康網站,都有很多這方面的資料。如果需要很詳細的資料,無法光靠醫師在看診的時候提供。此外,在網路資訊發達的現代,也有許多醫療諮詢網站可以提供立即的問答諮詢服務。


民眾對於醫療品質的要求愈來愈高,於是有人批評醫病關係不平等,覺得醫師總是高高在上,有些資訊並沒有提供給病人。筆者認為醫病關係本來就不可能完全平等,因為醫師所知道的醫療資訊遠多於一般人。即使同為醫師,當生病去看其他專科醫師的時候,也會覺得其他專科醫師高高在上,原因是他們有著不同專業領域裡的特殊知識,我們必須尊重專業地遵循醫囑接受治療。
 
給付改變,問題不變
 
降低門診量是否就等於提高門診品質,在某些情形下應該是正確的。一位醫師在很短的時間裡做完看診動作,當然可能影響到病歷書寫、診斷與其他處置的品質,但這並不是必然。民眾所在意的醫療品質,除了前述的解釋病情以外,更在意的是診斷是否正確、治療是否適當。雖然所有醫師都接受過類似的醫療教育,但即使在醫師自己心目中,不同醫師還是有優劣之分。當醫師自己生病時,他們會去找心目中的專家看病。


一位醫師之所以需要看很多門診病人,原因往往在於民眾信任他看得比較準、比較少發生錯誤。所以在民眾心目中,醫師的門診量與質不一定成反比,兩者間成正比關係的場合反而比較多。雖然不是必然,但病人看得多的醫師總有其獨到之處。勉強去壓抑民眾信賴醫師的門診量,對於整體醫療品質的提昇到底有多少助益,實在是值得我們深思的問題。


其實在實施醫院合理門診量之前,私人診所就有類似的制度。門診人數超過某個標準以後,診察費就會降低。看看現在的私人診所,門庭若市的依舊門庭若市,看不出這種制度的影響力。根據多家新聞媒體報導,大家估計合理門診量實施後醫院門診數量約會下降2成,健保局的給付支出相對也可減少5億元,健保局也宣稱要將省下來的錢轉移到急重症醫療給付。所以這制度是否能夠改善醫療品質還在未定之天,但可以省錢則是大家同意的。這種估計忽略了一個事實:醫師們不會因為給付減少就拒絕病人來看門診的要求。這的確是一個事實,今年將這個制度付諸實施以來,我們看不出各醫院門診量有什麼明顯的變化。但是因為醫院門診給付將打折計算,所以即使門診量不變,健保支出仍會減少。
 
問題的癥結
 
醫療品質包含了許多層面,不是一種制度就可以改變的,遑論去制定一個處罰性的政策。在自由的空間裡,我們無法規定什麼人只能去看什麼醫師。醫療品質並不是看單一醫師看診人數多少,而是看整體社會的醫療水準。真正醫療品質的提昇,是讓所有醫師都變成民眾可信賴的醫療資源提供者,這樣自然就會達到合理門診量的精神。加強醫學生的醫學教育、讓專業醫師願意留在醫學中心教學(而不是像現在大家紛紛出去開業)、持續所有醫師的再教育、提供更多元化更豐富的醫療資訊來源等,都是提昇醫療品質的作法。


醫師們都了解健保財政上的困難,也都了解健保單位努力維護健保制度的困難。在醫療給付減少的壓力下,醫師們還是兢兢業業於醫療。醫者傳承下來的傳統是不放棄任何一位病人,只要能力許可;當醫療給付減少的時候,還是不放棄任何一位病人。


醫師們也都了解這樣繼續拖下去,在健保有限的財力之下,台灣的醫療品質可能有崩盤的一天。需要龐大醫療給付的重症醫療,已經面臨人才難覓的困擾,說不定哪一天開個盲腸炎(正式學術名稱應為闌尾炎)都要排到幾個月以後。讓健保有充分的財源,讓健保有餘力更正面地去提昇醫療品質,是醫師們共同的希望。最後筆者必須說,加在健保人員身上的重擔遠超過醫療給付減少的我們。問題的癥結在於很有限的財力資源,這也是民主所帶來的茫然。

原文刊登於康健雜誌 28(2001年3月號):62-5.

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