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2013年狂犬病襲台

作者:台大兒童醫院小兒部李秉穎醫師

原文刊登於楓城兒語 2013;12:10-7.

建立:2014.12.01

修改:2014.12.01

2013年狂犬病襲台

末日Z戰的啟示

2013年上映的「末日Z戰」電影,開場提到一些近代或真或假的新興傳染病,其中包括台灣出現狂犬病。台灣的狂犬病明明已經絕跡多年,當時覺得那只是瞎掰。沒想到幾個月後,台灣居然真的出現狂犬病。

這部殭屍電影,是根據美國作家Max Brooks的同名小說《The World War Z》所改編。在原著小說裡,中國大陸才是病毒發源地,台灣則最早攔截到大陸的相關情資。好萊塢片商為了前進大陸市場,改編時大筆一揮,把病毒起源地改成台灣,真是欺負台灣!

「末日Z戰」電影描述新出現的殭屍病毒席捲全球,受感染者失去理智到處咬人,藉由傷口傳染病毒。想起來,殭屍病跟狂犬病還滿像的,包括傳染途徑與失去理智的狂暴特徵。還好狂犬病病患不太會咬人,否則狂犬病應該很難控制。畢竟,防範動物咬人遠比防範人咬人咬簡單多了,這跟防人陷害是一樣的道理。而且我們可以撲殺罹病動物,但不能撲殺人類。

狂犬病與吸血鬼

比起殭屍,狂犬病其實更像傳說中的吸血鬼。吸血鬼的故事來自於遠東地區,現代吸血鬼傳說則以東歐為根據地。直到 1732 年,英文才出現vampire這個字,有人懷疑當時歐洲有狂犬病疫情,可能是吸血鬼傳說甚囂塵上的原因。

一位西班牙神經科專家Juan Gómez-Alonso認定狂犬病可能是吸血鬼傳說的來源,並在神經學期刊上發表文章闡述他的看法 (Gómez-Alonso J. Rabies: a possible explanation for the vampire legend. Neurology 1998;51:856-9)。

Juan Gómez-Alonso認為狂犬病的肌肉攣縮、齜牙咧嘴與流口水,很像吸血鬼害人時的標準動作,還有很多其他類似的地方 (表一)。
 

表一、狂犬病與吸血鬼傳說對照表

 

狂犬病

吸血鬼

歷史

17-18世紀在匈牙利與巴爾幹地區大流行

起源於18世紀的巴爾幹半島和東歐

性別

男性為女性七倍

大多是男性,女性大多是等待拯救的嬌滴滴

傳播途徑

狗咬人,藉由口水與傷口接觸傳播

人咬人,藉由口水與傷口接觸傳播

攻擊性

狂暴型為主,攻擊性強

變身後六親不認,只認嬌滴滴

弱點

極端敏感,風、水、光都可能引起嚴重孿縮

害怕大蒜、聖水和日光

對鏡子的反應

25%病患無法面對鏡中影像的刺激

鏡中無倒影

發病徵兆

臉部肌肉孿縮,露出牙齦

面露獠牙

日夜習性

病患可能失眠遊蕩

只在夜間出沒

性慾

有時過強,文獻記載有一天三十次性行為者

過強

與蝙蝠的關係

病毒可藉由蝙蝠傳染

可化身成蝙蝠

 
狂犬病名稱

狂犬病的英文是rabies,此字源自拉丁文rabere,字意是瘋狂。病毒是RNA病毒,屬於麗莎病毒屬(genus Lyssavirus),lyssa這個字則是瘋狂的希臘文。所以狂犬病的英文,並不包含「犬」這個字,而都是描述病患精神錯亂的表現。

根據新聞報導,台灣的「寵物友善協會」一直希望將狂犬病改名。他們認為狂犬病的名稱會引發一般民眾對狗的恐慌或仇視,而所有溫血動物都可罹病。所以該協會建議,應將狂犬病正名為「拉皮斯病」。

根據統計,全世界狂犬病動物最多的還是狗,佔了54%,尤其已開發國家。野生動物則佔了42%,尤其開發中國家,蝙蝠則佔了4%。中文將之稱為狂犬病,並不抵觸狗最常罹病的事實。

最近很多名詞,都被認定有污名化之嫌而被改了。包括護理界要求不可隨便稱呼護士為護士,應該叫做護理師。也不可稱她們為小姐,因為叫小姐不夠尊重。台大醫院的阿嫂也不能稱為阿嫂,只有醫師隨便怎麼叫都行。肥胖不能隨便亂叫,最好說成文謅謅的「代謝症候群」,最近精神分裂症則已經被正式改成「思覺失調症」。

台灣人老在名詞上打轉,居然都看不出問題的核心在人們主觀的鄙視,而不是某名詞先天帶有鄙視意味。看著吧,幾十年後「思覺失調」一詞一定又會批評帶有歧視,尤其失調二字帶有侮辱。筆者預測,可能會有人主張改成「思覺症」。

狂犬病一詞提示最常見的帶原動物是犬類,愛狗者不可能因為這樣就鄙視犬隻或「移情別戀」其他動物,個人認為寵物友善協會太多慮了。要不然,貓抓病(cat-scratch disease)豈不也要改成「凱特斯克拉區病」?

流行病學

目前大部分國家都有狂犬病的動物或人類病例,完全根除狂犬病的國家或地區,包括澳大利亞、英國、瑞典、冰島、紐西蘭、日本、新加坡、挪威(Svalbard群島除外)、美國夏威夷州與關島。

傳染途徑

人類狂犬病最重要的傳染途徑是被動物咬傷,其發病與否則與侵入人體的病毒量有關。咬在厚衣服上比較不容易發病,全身多處傷口比單一傷口危險。病毒會經由神經進入腦部,所以咬在臉上比四肢危險。

呼吸道等黏膜組織受到病毒暴露時,能否致病一事頗有爭議。有些帶原蝙蝠進入居室而導致兒童發病,或洞窟探查者到很多蝙蝠的洞穴罹病,他們有時並無明顯被咬的痕跡,所以一直有人懷疑黏膜暴露也是可能的傳染途徑。

致病機制

病毒進入人體後,會先在局部肌肉繁殖。到達相當數量之後,病毒會感染周邊神經,然後經由神經向心式地侵入中樞神經。

病毒最容易在腦幹繁殖,所以常出現自主神經症狀,但認知功能卻相對良好。病毒引起的腦部發炎與細胞壞死反應很輕微,或許這是病毒不馬上讓宿主死亡,藉以爭取時間侵入其他個體的策略。

要傳給其他個體,病毒必須先離開腦部跑到其他器官。病毒在中樞神經完成整備之後,會經由周邊神經進行離心式的散播。幾乎所有器官都可能有其足跡,所以所有器官移植都有傳染的風險。病毒進入心臟時,可能引起致命的心肌炎。病毒進入唾液腺時,病毒可以藉由咬傷其他個體而傳播。

臨床表現

潛伏期變異極大,最短幾天,最長超過19年,大部分是1-3月。器官移植受到微量病毒感染時,潛伏期可長達好幾年。

發病之初有前驅期(prodrome)症狀,包括發燒、頭痛、倦怠、呼吸道與腸胃道症狀。一開始的神經症狀,包括個性或認知的輕微變化、咬傷處附近的感覺異常或疼痛。用槌子輕敲肌肉,會引起持續數秒的局部腫脹,此現象稱為肌肉水腫(myoedema)。前驅期持續4天左右,不超過10天。

典型症狀出現時,有80%表現成狂暴型(furious form)或腦炎型(encephalitic form),典型症狀包括恐水(hydrophobia)、恐風(aerophobia)、畏光(photophobia)、譫妄、躁動、陣發性激動或痙攣、過度換氣、呼吸不規則、心律不整、自主神經異常(瞳孔放大、瞳孔不等大、豎毛、流涎、多汗、持續勃起、自發性射精)、昏迷、呼吸停止。通常於發病後1-2週內死亡,死因大多為腦水腫或心肌炎。

其餘20%病患表現為麻痺型(paralytic form)或靜默型(dumb form),其脊髓受患較嚴重,所以腦部皮質異常症狀比較不明顯。腦部功能異常,常在發病後期才比較明顯。病患沒有恐水、恐風、激動與痙攣,主要症狀是上行性麻痺,類似Guillain-Barré症候群,最後仍然會進展成為混亂、昏迷與死亡。

診斷

診斷的金字標準是組織切片的直接螢光抗體染色(direct fluorescent antibody staining),但是因為聚合酶鏈反應具有高度敏感性與特異性,唾液、腦脊髓液、組織的檢驗都可為診斷依據。用快速螢光斑點抑制測驗(rapid fluorescent focus inhibition test),可以檢測血清中的中和性抗體。

傷口處理

被動物咬傷之後,傷口處理極為重要,攸關日後是否會發病。處理適當的話,可以降低90%發病風險。

建議先以肥皂及大量水清洗沖洗傷口 15 分鐘,再以優碘或70%酒精消毒。避免縫合傷口,讓傷口分泌物有機會排出病毒。如果傷口接受免疫球蛋白浸潤注射,建議至少2小時後再行縫合。可以給予其他傷口的必要治療,包括抗生素、破傷風疫苗或破傷風免疫球蛋白。

根據2013年7月24日疾病管制署公布的「疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引」,傷口可分為三類(表二),其分類跟後續的處理建議有關。

表二、傷口暴露分類*

種類

接觸類型

暴露分類

第一類

觸摸或餵食動物

完整皮膚被動物舔舐

無暴露

第二類   

裸露皮膚的輕微咬傷

没有流血的小抓傷或擦傷

輕微暴露

第三類

傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷

動物在有破損的皮膚舔舐

黏膜遭動物唾液污染

暴露於蝙蝠

嚴重暴露

*參考資料:2013年7月24日疾病管制署公布之「疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引」。

暴露後預防(postexposure prophylaxis)

狂犬病病毒進入傷口以後,需要繁殖一、兩個星期,才會開始往腦部遷徙。這一段空窗期,提供了預防性治療的機會。暴露後預防就是希望在病毒還沒有侵入腦部之前,趕快用疫苗引發抗體或注射免疫球蛋白加以消滅。如果及時接受完整的暴露後預防,全世界還沒有預防失敗而發病的報告。疾病管制署於2013年建議的處置,如表三與表四所示。

表三、狂犬病免疫球蛋白接種建議*

咬傷人物種

建議接種免疫球蛋白

鼬獾

3類暴露

2類暴露且鼬獾檢驗陽性

錢鼠(僅限臺東市)

3類暴露

 

出現明顯特殊異常行為之動物,且經中央農政單位判定疑似狂犬病

3類暴露

*參考資料:2013年7月24日疾病管制署公布之「疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引」。
註:免疫不全病患之第2類暴露建議接種狂犬病免疫球蛋白。

表四、狂犬病疫苗接種建議*

暴露動物

建議接種疫苗

備註

野生哺乳類動物(含錢鼠)

2類(含)暴露以上

野生動物經檢驗陰性時,可停止接種疫苗。

流浪犬貓

2類(含)暴露以上

觀察10日無症狀,可停止接種疫苗。

家犬貓

不建議

若觀察10日內出現疑似症狀,並經動檢機關高度懷疑,則給予疫苗。

*參考資料:2013年7月24日疾病管制署公布之「疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引」。

台灣目前使用的免疫球蛋白,有人類狂犬病免疫球蛋白與純化馬狂犬病免疫球蛋白等兩種,以盡量全部用在傷口為原則。先在傷口滴數滴免疫球蛋白,然後距傷口邊緣約0.5~1cm 處進針,進行浸潤注射。避免直接從傷口內進針,以免將病毒帶入深部組織。

以前用神經組織培養的狂犬病疫苗,發生神經不良反應的比率偏高。目前都是用細胞培養疫苗,安全性很高。建議接種於患肢的對側,遠離狂犬病免疫球蛋白注射部位。暴露後疫苗一共需要注射5劑,時程為第0、3、7、14 及28 天,懷孕婦女或小孩均可使用。已接受暴露前預防接種或曾接受完整暴露後預防接種之民眾,只須於第0、3天各施打一劑疫苗。

治療與預後

狂犬病一旦發病,死亡率幾乎百分之百。美國疾病管制中心認為,具有神經症狀的病患,如果症狀改善或持平,則大概不是狂犬病。病程如果超過2-3週,也不會是狂犬病。所以,狂犬病病患只有支持性治療,也有醫師認為不需要治療以免延長病痛。

但是,醫學上很常見經驗上的例外。曾經有狂犬病發病後被治癒的報告,但極為罕見,而且被質疑缺乏病毒學確診。台灣在2013年,則有發病後超過數月才死亡的病例。

台灣的歷史

台灣從1900年起,至少有11起狂犬病疫情的文獻記載。1959年以後,台灣不再有人類病例。藉由家犬接種、捕殺野狗等措施,台灣於1961年根除動物病例,而成為世界狂犬病絕跡地區之一。2002年、2012年、2013年一共有3名境外移入狂犬病病例(2名來自中國大陸,1名來自菲律賓,皆被犬隻咬傷),3名個案皆死亡。

2013年狂犬病再度襲台

雖然台灣的狂犬病絕跡多年,但防檢局仍持續委託學術單位,針對死亡的野生動物進行採檢與監測。2013年7月新聞媒體報導,在農委會特生中心轉送的三隻死亡鼬獾身上,檢出狂犬病病毒。這三隻鼬獾的拾獲地點分別是南投鹿谷、雲林古坑與南投魚池,拾獲時間則為2012年的5月、11月與12月。

2013年1月1日至11月21日,防檢局的狂犬病檢驗動物檢體包括犬1,301 件、貓86件、蝙蝠63件、食肉目動物921件及其他野生動物327件。總計2,698件檢體中,確診235件野生鼬獾、1件錢鼠及1件遭狂犬病鼬獾咬傷之發病犬隻。前述陽性案例全部集中在山區,都市地區並無疫情。

這一段期間,一共有5,626件核可使用狂犬病疫苗的人類被咬傷事件,其中有8件被狂犬病陽性鼬獾咬傷,都沒有發病。

狂犬病的爭議

依照慣例,台灣一發生疫情,新聞媒體馬上會進入狂暴期,很多「專家」也會配合著放出驚聳言論,例如:「光把疫情防堵在山區仍有風險」、「錢鼠被傳染後,下一步就是感染人」、「病毒已從山區蔓延到平地」。結果,我們持續把疫情防堵在山區、人類並沒有發病病例、病毒並沒有蔓延到平地。現在去看當時的新聞報導,會發現當時顯然有「狂媒病」發病徵兆。

專家們吵得最兇的是病毒從哪裡來,而在筆者看來,那是很簡單的答案,有什麼好吵的?

根據新聞報導,一位台大獸醫系教授說,根據基因序列比對,台灣「狂獾」體內的病毒應來自大陸,且可能已存在3年。中山大學生物科學系副教授顏聖紘則說,台灣鼬獾狂犬病毒絕非從中國來(2013年8月6日中央社)。前家衛所所長則認為,基因相似度差一個百分點,約要一、兩年演化,從基因序列來看,台灣病毒跟中國差異已大,顯示病毒存在台灣已久(2013年8月6日自由時報)。

台大獸醫系之外的專家根據基因的差異,推論鼬獾狂犬病病毒已經存在台灣數十年。於是有人質疑防檢局怠職,都沒有好好監測。喜歡罵政府的,特別偏好這理論。

台灣政府沒那麼不堪,政府如果說狂犬病已經絕跡多年,那就是絕跡多年。這病毒明明就是對岸的中國來的,最可能的途徑則是動物走私。

中國的狂犬病

全世界原先認定的狂犬病保毒動物,只有狗、蝙蝠、浣熊、臭鼬、狐狸、獴等六種,鼬獾則是最近新發現的第七種,其發現地則是對岸的中國。

中國大陸一直是狂犬病疫區,1996至2008年一共有19,806個人類報告病例,每年平均1,524例,尤其鄉下經濟落後地區。

中國的防疫工作也尚待加強,報告病例中,66%沒有接受暴露後預防,28%暴露後預防不足,只有6%完整預防。其中50%集中於廣西、湖南、貴州三省,當地的犬隻有2.3%陽性率。

1994年中國大陸發現鼬獾導致人類狂犬病病例,集中在安徽、浙江、江西三個省分,剛好就在台灣的對側。

基因改變一個百分點需要一、兩年演化,只是平均值的推測。相關的研究報告發現,狂犬病病毒G基因在台灣鼬獾株與中國大陸株相似度為88-90%,N基因相似度為88-91%,差了10%左右,於是有台灣病毒跟大陸病毒差了幾十年的推論。反觀這兩個基因在台灣不同鼬獾珠的相似度也分別只有92-100%與91-99%,而這些同源病毒株是在1-2年內分離到的,其基因序列最大差異可達將近10%。可見光用基因差異來推論演化年代,並不精確。

未來展望

台灣總要在紛擾一陣之後,才會沈澱下來。現在,很多人都已經忘記這件事了。但是,狂犬病病毒還是待在台灣山區的暗處,其威脅還是存在。

台灣之能夠把狂犬病阻絕在山區,最重要的是能夠將都會地區的犬貓疫苗注射率提高到90%以上。這樣,讓犬隻不只不會得病,還變成保護人類的衛兵。

目前世界上所有狂犬病根除地區都是島國,依此觀之,台灣如果能夠持續落實犬隻等都會動物的防疫,相信在數年之後,狂犬病仍然能夠從台灣根除。特別要注意的是兩岸農畜產品的檢疫,尤其走私管道如果無法斷絕,台灣從對岸輸入特殊疫情的狀況將會不斷重演。

 

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