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醫學的機率與藝術

本文寫成於2001年4月11日,可能刊登於康健雜誌 (太久忘了)

作者:台大醫院小兒部李秉穎醫師

建立:2005.05.30

修改:2005.05.30

很少百分百的醫學

在數學中,1加1一定等於2;在物理中,m乘以c2就是等於e。但是在醫學中,發燒加咳嗽不一定是細菌感染,它可能是病毒感染、可能是癌症、可能是風濕性疾病、可能是病毒加上細菌的感染。十位感染專科醫師來看一位肺炎病人,他們可能說出十種不同的診斷,而且每個人都說得很有道理。所以我們常說醫學是一種科學,也是一種藝術。科學的意涵是一種有組織有條理的學問,藝術的特徵則在於這種學問的不確定性,這種不確定性讓醫師面臨更大的挑戰,也需要更多的經驗才能游刃有餘。


我常跟學生說,醫學很少有百分之百的事情,必須抱著這種態度去看病人,才能避免錯誤,一旦發生錯誤也才能及早修正。例如不明原因長期發燒的川崎病,大多發生在五歲以下,但我們也看過不少五歲以上的病人;腸病毒重症大多發生在三到五歲以下,但是1998年台灣的腸病毒重症統計中,出現過一位年齡已經是祖父級的病例。

不要用放大鏡去看醫學

我也常常告訴學生,不要用放大鏡去看病人的症狀或檢驗數據,必須站遠遠地看,才能看出疾病的全貌,也才能避免陷入困境。例如腦膜炎的病人必須抽取腦子外面的一些腦脊髓液出來做檢查,當腦脊髓液裡含有超過每立方公厘一千個白血球的時候,大多是比較危險的細菌性腦膜炎,但少數病毒性腦膜炎也會有白血球超過一千的情形。所以不要用放大鏡只看到一項檢驗結果,而忽略其他病徵。醫師必須觀察其他檢驗結果,並且觀察病人的活力等特徵,將這些資訊綜合起來猜測最可能的診斷。


年輕醫師常常面臨的困擾,是各種病徵與檢驗常常互相矛盾。根據年齡特徵,可能是甲疾病;根據血液檢查,可能是乙疾病;根據生化檢查,又可能是丙疾病。這些矛盾會讓醫師無所適從,解決的方法就是站遠遠地看,綜合判斷以後將可能的診斷排出優先順序,再以救人為先的醫學藝術來做處理。

救人為先的醫學藝術

因為醫學存在許多不確定性,而醫師作出的處置常常關係到一個人的生死,所以我們有時會在內心猜測是某種疾病,但在治療上卻針對其他疾病處理,這是一種表面上看起來很奇怪,但卻是必要的醫學藝術。例如前述腦脊髓液的檢查顯示白血球超過一千,但血液中的白血球並沒有增加,病人的精神活力很好,醫師猜測可能是不需要使用抗生素的病毒性腦膜炎,但是在無法馬上確定的情形下,大部分醫師還是會使用只對細菌有用的抗生素,直到檢驗結果確定以後,再停掉抗生素,這就是以救人為先的醫學藝術。


再舉一個例子,b型嗜血桿菌對於第一線抗生素的抗藥性比率大約是百分之三十,感染科醫師對於這種細菌引起的腦膜炎,在還不知道藥物敏感性以前,都建議先用幾乎百分之百沒有抗藥性的第三代頭芽胞菌素試看看。曾經有一位醫師問我,既然第一線抗生素只有百分之三十無效,為什麼一開始不試用超過一半有效的第一線抗生素?大量使用第三代頭芽胞菌素是不是容易導致新型抗藥性細菌出現?我的回答是,如果病人是b型嗜血桿菌引起的中耳炎,我們可以先用第一線抗生素,無效的話再改藥還來得及;但萬一是抗藥性細菌引起的腦膜炎,等個兩、三天再改藥病人可能已經沒命了,所以一開始治療就必須保證幾乎百分之百有效。對於同一種細菌出現兩種不同的用藥原則,這也是以救人為先的醫學藝術。

無所不在的醫學機率

不只在疾病的診斷上充滿了不確定性,在醫學的各個層面也都有機率的影子。打了各種疫苗以後,還是有一部分的人會發病,這是疫苗保護效力的機率;所有疫苗都有副作用,有的是百分之十,有的是百分之一,這是疫苗副作用的機率;打了盤尼西林抗生素以後,有些人會出現致命的過敏性休克,這是藥物副作用的機率。


人為的錯誤也是一種機率,這是醫療專業人員必須儘量避免的,但無奈的是沒有任何一位醫師能夠絕對避免錯誤。如果去做問卷調查的話,我相信沒有一位醫師敢說他在行醫的過程中完全沒有犯過錯誤,而且可能已經犯過數不清的錯誤。一位好醫師絕不是永不犯錯的醫師,而是可以將犯錯機率降至最低的醫師,而是能夠清楚地了解各種醫學機率的醫師,例如面對一位肺炎兒童的時候,必須能夠分辨是黴漿菌感染的機率比較高?還是肺炎雙球菌的機率高?

民眾眼中的醫療機率

雖然醫學的各個層面都有機率的影子,但很多民眾並沒有這種觀念,或無法容忍這種機率。尤其在民主思潮與個人主義盛行的現代,很多人都要求醫療必須百分之百完美,這情形讓醫師蒙受日益沈重的心理壓力,也讓醫療糾紛日益增多。


水痘疫苗的保護效力大約在百分之八十到九十之間,這意味著在施打疫苗以後,如果接觸到水痘病毒,有百分之十到二十的機率還是會發病。但曾經聽說一位小孩打疫苗以後得到水痘,家長就狀告藥廠的疫苗無效。在筆者的經驗中,曾經看過好幾位得兩次水痘的病例。既然連自然感染引起的免疫反應都有保護失效的機率,我們又如何苛求疫苗?


任何藥物都可能引起過敏反應,幾乎所有注射藥物都可能引起致命的過敏性休克,這種反應與個人體質有關,是一種無法預測其發生的機率。但有病人在打維生素發生過敏性休克以後,法官判定醫師有罪。新聞媒體的描述是:纏訟多年,終於判定有罪。這真的就是正義嗎?或許有人會說醫師應該在事先告知可能的副作用,但我們必須在注射任何藥物之前都跟病人說這針可能會要了你的命嗎?

忽視機率所帶來的不良影響

忽視機率而要求百分之百完美的結果,對病人本身可能只有壞處。假設有一種急性病症,不開刀的話百分之九十五會死亡,開刀的話死亡率是百分之五十。在過去的年代,大部分醫師會選擇開刀拼拼看;在現在的年代,大部分醫師可能會選擇觀察。站在病家的立場,應該是要開刀的。但很多醫師漸漸無法忍受日益增多的醫療糾紛,他們無法面對開刀過程中百分之五十的死亡機率,而這種情形很容易導致醫療糾紛。


有外科醫師告訴我,即使術前已經對家屬充分解釋開刀的危險性,家屬也說能夠了解,但一旦有問題,還是可能發生醫療糾紛。也有外科醫師告訴我,開刀中死亡的話,隨時可能出現醫療糾紛;不開刀死亡的話,沒有人會去告外科醫師。這種現象的結果是,我們的外科醫師愈來愈保守,要求百分百完美的民眾其實是蒙受其害。


忽視機率所帶來的醫療糾紛,也正在扭曲我們的醫療環境。現在成績優異的醫學系畢業生,大多選擇到醫療糾紛比較少的科別接受訓練,幾乎所有外科系都面臨人才難覓的困擾。聽說今年台大醫院婦產部只招到兩位第一年住院醫師,像這種事關病人生死的科別,我們應該鼓勵優秀人才從事,但年輕醫師總會考慮該科發生醫療糾紛的機率。或許有人會說醫師們已經失去救人濟世的熱忱,但捫心自問,是我的話也會將醫療糾紛發生機率列入選擇科別的考慮中。畢竟各種科別都可以助人,何必去冒讓自己一生可能毀於一旦的危險?

健全的醫療環境

聽說有的醫師碰到病危病人會拒絕急救,只是吩咐家屬送病人到大醫院。以前還沒當醫師的時候,覺得這種事情不可思議;現在當醫師以後,卻能了解這種心態。只要有任何醫療處置,即使只是打打點滴,萬一病人無法挽回,都可能發生醫療糾紛。自己有時會想萬一哪天發生意外,碰到醫師不願意急救,那豈不冤枉。所以可能要在身上加個名牌,註明本人是醫師,已經充分了解急救失敗的機率,請各位醫師救救我。


醫學離不開機率,醫師的責任在於充分了解各種機率,並以救人為先的藝術執行醫療。民眾也應該了解醫學機率的存在,不要過度要求百分之百完美,這樣才能創造出一個健全的醫療環境。

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