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我的第一次

本文刊登於景福醫訊 2004;21(9):25-30.

作者:台大醫院小兒部李秉穎醫師

建立:2004.04.27

從進入醫學院到行醫的過程中,相信每位醫師都經歷過很多「第一次」。這些「第一次」可能是首度診斷出某病,也可能是首度治好某病。無論哪一種情形,這些經驗都會在我們的心中留下不可磨滅的記憶,也是鞭策我們繼續前進的原動力。趁著自己頭腦還沒壞掉,在此寫下個人的很多第一次,希望這些「第一次」能帶給臨床醫學一些啟示。

克拉克的診斷

五年級還是克拉克(clerk)的時候,在內科門診必須先看初診病人,寫好病歷以後再給老師修改。記得1981年的某一天,看到一位老先生,他的主訴是脖子前左側長一個硬塊。我看那硬塊佔滿了左邊的甲狀腺,摸起來很硬,旁邊好像沒什麼淋巴腺。一開始覺得應該懷疑惡性疾病,耳鼻喉科教過鼻咽癌常以頸部腫瘤為表現,所以從第一對腦神經一直檢查到第十二對,但沒發現什麼異常。當時搔著頭想半天,只能想出一個甲狀腺癌的診斷,腦子裡想不出其他可能,所以在病歷上寫下:”Neck mass,R/O thyroid cancer”。

帶著病人去見負責的內科教授,那病人一見教授就誇我檢查認真(因為我檢查一堆腦神經功能花了很久時間),要老師給我加分。內科教授看了一下,對我說不必想那麼複雜吧,考慮單純甲狀腺腫大 (simple goiter)就可以了,於是將我的診斷劃掉,改成simple goiter,然後轉診內分泌科。當時我的腦子裡不太有simple goiter的知識,大概是因為近代缺碘的人很少見吧,但是對於教授的診斷當然是十分佩服,點頭如搗蒜泥地拼命稱是。

隔了些時日,同班同學蔡文雄先生告訴我,他去內分泌科門診見習的時候看到那位病人,結果經由切片檢查確認是甲狀腺癌,蔡同學還一直捶我說一個克拉克怎麼可以比教授診斷還正確。

這是第一次推翻老師的診斷,雖然已經是二十多年前的事了,但其情其景還歷歷在目。門診所學到的一些東西,是一輩子都忘不掉的,而且是日後行醫很重要的經驗。記得以前學生時代各科門診都去過,但現在的學生則很少來門診。我的克拉克時代必須去兒科門診二星期,現在的克拉克來兒科門診兩天,這樣的門診教學令人憂慮。看看滿街的內兒科診所,心裡常懷疑其中有多少醫師真的熟悉兒科門診醫學?在這種情形下,我們怎能怪醫師看到發燒的兒科病人就會有濫用抗生素的傾向?

銀蛋的推理

到了很忙的銀蛋(intern)時代,在眼科實習必須看急診病人。畢業前幾週,有天晚上來了位台大同學,由好幾個同學陪著一起來,主訴當晚謝師宴喝酒以後突然失明。當時台灣剛好有甲醇中毒事件,所以同學都懷疑是不是喝到假酒,住院醫師也很認真地追問喝什麼酒、喝多少、其他同學有沒有事等問題,但是病人的眼底檢查卻無異常。

那時候我一開始就不相信是喝到假酒,因為發作太快,而且這位病人很誇張地一下子失明,比較像心理問題,於是想到精神科所教的身心症(psychosomatic disorder)、轉化症 (conversion disorder)之類的問題。輪到我的時候,在病人不在場的情形下,我問其他同學這位病人最近有沒有什麼失意的事情。他們回答說有,原來這位病人被當掉太多科目,所以無法跟同學一起畢業。問到這個關鍵以後,住院醫師隨即知道我在想什麼,所以開始心理治療了。由當時第二年住院醫師的翁林仲醫師主導,先打個宣稱會恢復視力的安慰劑,然後讓同學一個一個進來問好,經過一段時間的引導以後,這位病人的視力奇蹟式地完全恢復。

這是第一次自行診斷暫時性失明的轉化問題,而且是在眼科。如果沒有精神科的知識,我大概只能拼命看眼底而不知所措吧。以前醫學生必須熟悉所有科別的知識,記得自己曾經把眼科所稱的聖經教科書從頭到尾看過至少兩次、精神科的各種診斷幾乎滾瓜爛熟。反觀現在,問學生什麼是JOMAC、怎麼分辨delusion、hallucination與illusion,則十之八九答不出來。有學生告訴我,如果沒機會選修眼科等小科,則他們完全不會有這方面的知識,國考的這些小科部分也只好放棄。這樣的偏頗的醫學教育是否適當?

顯微鏡下的腦脊隨液

住院醫師時代,有次一位同事拿了個腦脊髓液的抹片來找我,說他看到白血球裡有很多革蘭氏陰性球菌,覺得很奇怪。我拿到顯微鏡下一看,發現那些白血球的細胞核大多是兩葉的鏡像(mirror image),於是對我同事說這應該是嗜伊紅性白血球(eosinophil),那些看起來像球菌的東西是白血球的顆粒(granules),應該考慮嗜伊紅性腦膜炎。後來經檢驗證實,這位嬰兒的確有廣東住血線蟲(Angiostrongylus cantonensis)感染。


雖然這種寄生蟲感染在台灣東部與南部不算罕見,但這位嬰兒是第一位土生土長在台北市的廣東住血線蟲兒童感染病例,我們無法明確問出感染源,唯一懷疑的是他家附近看過蝸牛出沒,小孩則常被抱去摸樓上熱帶魚缸的水。
從學生到主治醫師,我常拿著抹片自己找顯微鏡看。常有住院醫師宣稱看不到細菌的抹片,我調好位置後叫他們來看一堆革蘭氏陰性細菌;曾經有四、五位病例,檢驗科或病理科都說沒看到什麼,被自己看出有耐酸性桿菌;曾經被病理科診斷為化膿性心包膜炎的病例,經過溝通後改為結核性心包膜炎;曾經在急診檢驗室跟技術人員爭論半天,技術人員終於接受我看到的是非典型淋巴球(atypical lymphocyte)。現在的年輕醫師大多失去看顯微鏡的能力,變成完全依賴檢驗單位。當年那位腦膜炎病人如果出現在此時,其診斷可能變成原因不明的腦膜炎,因為我們的檢驗報告只有淋巴球與多形核白血球的比例,不會有嗜伊紅性白血球的數字。

專家的爭辯

1996年國內發生奇怪的外勞集體死亡事件,他們出現的症狀包括發燒、紅疹、脫皮及肝功能異常,有些被診斷為Stevens-Johnson syndrome。後來統計該年有45位菲籍外勞出現症狀,其中4名死亡。當時弄得外勞人心惶惶,記得好像菲律賓的勞工部長也來台關切。


那時有很多揣測,但非自己專科,所以並不以為意。沒想到某週日突然接到衛生署來電要我去開會討論病因,到場後聽衛生署的初步調查報告,有幾個要點:1. 幾個工廠都有類似個案;2. 所有發病者都是菲勞,同一工廠的泰勞沒事;3. 微生物培養陰性;4. 有些病例的冷凝血素(cold hemagglutinin)陽性(記得好像20%左右),但肺炎黴漿菌(Mycoplasma pneumoniae)抗體大多陰性;5. 大多數菲勞在出國前服用3-4倍建議劑量的驅蟲藥以免檢驗不合格而被遣返(95%左右)。


個人做過一些黴漿菌研究,大概因為這樣被叫去開會。當時某醫院的毒物科專家認為,冷凝血素的結果顯示可能是黴漿菌感染,黴漿菌感染的確有引起Stevens-Johnson syndrome的報告,所以應該進一步研究為何菲勞的這種感染特別嚴重,是否因為他們幼時沒得過感染。本人則認為這不可能是感染症,所有國家都有黴漿菌,菲勞不可能都沒接觸過,而且也沒理由相信黴漿菌只會找菲勞而不找泰勞。冷凝血素是一種非特異性抗體,只能視為嚴重發炎反應的產物,我們更該注意90%以上菲勞服用過量驅蟲藥的事實。該位專家又認為服用驅蟲藥並非100%,還是堅持黴漿菌感染。雖然我答稱有些菲勞可能怕被責備而未說出使用驅蟲藥的事實,但該位專家還是堅持己見。


隔天報紙出現兩個並列的新聞:某毒物科專家認為是黴漿菌感染,台大感染症專家則認為是藥物中毒。這是個人第一次以「專家」的身份與其他專家爭辯,但所堅持的居然是別人專門的毛病。後來懷疑藥物中毒的訊息傳達菲方,他們停止這種服用過量藥物的作法,從此沒再出現來台菲勞因怪病死亡的事件。衛生署整理相關資料以後,將結果發表在國際期刊上,其結論是我堅持的藥物中毒。


常對學生說「盡信書不如無書,盡信專家不如無專家」,專家也有錯誤的時候。不管是病理科、影像醫學科與其他專科,我都曾經推翻其他專家一開始的診斷臆測。看病人需要邏輯清楚、需要自行思考,而不能事事依賴專家。有人認為醫師不必很聰明,但是在面對病人生死的關鍵時,一位醫師是否能做出邏輯清楚的判斷是很重要的。

小兒紅疹或第五病

1997年3月,檢疫總所突然來電要我跟他們去台北縣時雨國中調查疫情,原來該校很多學生身上出紅疹,新聞媒體報導稱之為怪病,有人說是過敏,有人說是病毒疹,有必要去澄清一下。當時看到有些病患臉上有紅斑,馬上想到又稱為第五病(fifth disease)的感染性紅斑(erythema infectiosum),所以翻開學生的手腳一看,的確有典型的網狀紅斑。內科陳茂源醫師當時在愛滋病人做B19 型人類微小病毒(human parvovirus B19)的研究,就抽了些血、弄了些咽部擦拭檢體順便驗一下,結果證實是這種病毒感染。


在這之前,個人完全沒看過感染性紅斑,問李慶雲教授也說好久沒看過這種病,這是個人的第一次經驗。後來調查台灣的資料,才知道1938年與1965年在兒科醫學會雜誌上分別報導過兩次小流行,好像隔很多年才會來一次流行。後來報紙記者來電詢問疫情,我解釋了半天,隔天國內各報都出現台大李醫師認為「小兒紅疹」出現流行的訊息。晨會時陳炯霖教授叫我過去,問我在講什麼東西。


學生時代選修黃祝貴教授的國際現勢,記得黃教授有次說不要太相信報紙,裡面一半以上都是錯的。當年覺得此話頗不可思議,那我們還看什麼報紙?長大以後,覺得黃教授的話有點道理,但並不是報紙的內容有一半都是錯的,而是一半以上的新聞報導中至少可以找到幾個錯誤。以這次事件為例,一位跑醫藥新聞的記者代表性地來問我,她沒有抓住感染性紅斑那個診斷,以為小兒紅疹就是診斷名詞,然後將訊息傳給其他記者,結果全台灣的相關報導都錯了。這種錯誤很難避免,除非要求記者發文以前必須校稿,但記者大多因為趕時間而會拒絕。所以後來報紙如果有訪問我的報導,我都避開不看以免臉紅,因為裡面寫的常有扭曲或錯誤的情形。

漢他病毒與猝死

幾年前花蓮一對夫婦相隔沒多久突然死亡,一開始被認定是漢他病毒感染。雖然這是成人病例,但很多記者跑來問我相關問題。這是因為以前我曾經替防疫處出版的刊物寫過一篇漢他病毒文章,並把這篇文章放在個人網頁中。記者用漢他病毒這幾個關鍵字在網站查詢的結果,發現好像只有我跟漢他病毒比較有關連。當初對記者說我並不認為這是漢他病毒感染,因為:1. 台灣地區有的主要是漢城病毒(Seoul virus),其致病型態是出血熱併腎症候群(hemorrhagic fever with renal syndrome),跟這對夫婦的病徵不符;2. 會引起急性呼吸衰竭的是美國等地發現的漢他病毒肺症候群(hantavirus pulmonary syndrome),但台灣並無動物宿主,除非台灣出現新的病毒品種;3. 感染症在短時間之內連奪兩命,其他家人都沒事,疾病也未擴散出去,不符合高危險傳染病的一般特徵。所以當時我對記者說,中毒的可能性最高。後來因為種種因素,真相一直不明。過了很久,才在報上看到衛生署承認這兩位病例並無漢他病毒感染。


台灣陷於莫名其妙的漢他病毒大恐慌的時刻,有一天衛生署要我去協助調查個案,說有一名某醫院的離職護士發燒、感冒隔天猝死,大家又想到漢他病毒,所以找我(從沒看過漢他病毒病例的我,搖身一變成為漢他病毒專家了)。該護士後來轉送台大,我很快就看了病歷並跟負責醫師溝通。根據該病例的猝死與全身出血點,我想到一個自己還沒看過的疾病—腦膜炎球菌(meningococcus)感染。跟調查人員說我並不懷疑漢他病毒,但應該考慮腦膜炎球菌感染。兩天後,衛生署調查人員告訴我該病例的細菌培養的確長出腦膜炎球菌,這是我看到的第一位病人。


然後是某週末,突然接到一位民眾來電,要我幫他六十幾歲的父親看病。愈來愈誇張了,他找我的原因還是因為醫師通報了漢他病毒疑似病例。不得已只好忘記自己兒科醫師的身份,跑去某醫學中心的加護病房看那位老人家。那位病人已經陷入昏迷,胸部X光幾乎全白,所以被通報疑似漢他病毒感染。反正那時候我不相信台灣有什麼奇怪的漢他病毒,所以只要有人問我,我都會答稱不像漢他病毒。那時候仔細問了發病經過,發現該病例於發病約二週前曾參觀過鴿舍。詢問主治醫師隱球菌(cryptococcus)感染的可能,答覆是沒做脊椎穿刺檢查。後來,家屬告訴我病人隔天不治死亡,腦脊髓液的檢查則發現有隱球菌感染。

找不到原因的肺炎

一天兒科加護病房住進一位嚴重肺炎病人,大概十歲左右吧,住院時的呼吸衰竭已經到需要使用呼吸器的地步,意識不太清醒。一開始根據常見的社區肺炎病因,給了包括beta-lactam與macrolide的抗生素。三、四天以後,發燒持續而且肺炎沒有改善跡象。住院醫師告訴我痰液的各種檢驗均無異常,黴漿菌的各種檢查也都沒有找到病因,真是奇也怪哉。


當時轉念一想,想到感染症討論會常看到的退伍軍人症成人病例。內科剛好有位住院醫師在做退伍軍人症的研究,就送了檢體過去。隔不多時,痰液培養長出退伍軍人菌,這位病例算是台灣退伍軍人症第一位兒童確定病例。


沒看過的病例做出第一次診斷是很困難的事情,但多聽多看可以帶給自己靈感。記得以前在兒科醫學會聽到某醫院報告gastric volvulus的病例,自己覺得很新鮮,因為以前沒聽過也沒看過。後來有次遇見一位持續嘔吐的兒童,腹部X光看到一個大大的胃,就問腸胃科與小兒外科專家這會不會是gastric volvulus,專家們不置可否。沒想到刀開下去看到的就是gastric volvulus,還被寫成病例報告發表。

猛暴性肝炎的病因

一天早上參加晨會,住院醫師報告一位猛暴性肝炎病例,這個小孩持續發燒超過一星期,肝功能嚴重異常,腎功能也有些變化。肝炎病人都是腸胃科在看的,只見資深住院醫師接下來分析A、B、C、D、E等各種病毒性肝炎,又講了一些藥物中毒等鑑別診斷,自己心裡有話但插不上嘴。


當時心裡想的是,病毒性肝炎持續發燒超過一週並不尋常,不應整個腦子裡只有A、B、C、D、E。自己的腦子繼續想起感染症討論會出現的個案,其中鉤端螺旋體感染(leptospirosis)嚴重時,會出現肝腎功能異常。晨會一結束,我就跑去看病人,然後叫住院醫師送檢體給台大獸醫系研究鉤端螺旋體的單位。就這樣,我們有了台灣鉤端螺旋體感染的第一位兒童病例。


醫學分科愈來愈細,最近的住院病人處理原則也是一人一位主治醫師。一種症狀或一些臨床表現,不一定可以明示我們這是哪一個專科的毛病。景福醫訊曾經刊登校友在美就醫被到處轉診的痛苦經驗,台灣醫界則一味跟著美國走。美國人說什麼,我們就學起來,連醫療糾紛也都學到了。醫師專業知識不夠全面,其實並非病患之福。

奇怪的汗斑

記得是某年春節前後,被叫去看一位早被診斷為幼年風濕性關節炎(juvenile rheumatoid arthritis)的住院女孩。這種疾病本不干我感染科醫師的事,但那位女孩的白血球低下合併發燒,所以住院醫師問我對抗生素使用的意見。當時我看那女孩的頸部與上臂有些環狀紅班,隨口問母親這是什麼東西。病人母親答稱看過皮膚科醫師,說是汗斑(tinea versicolor)。我追問那沒有治療嗎?母親說已經治療好幾個月,但一直好好壞壞。


自己克拉克時代去皮膚科見習過幾個禮拜,銀蛋則選修六週,好歹算有點皮膚科知識。汗斑這種皮膚黴菌感染是很容易治療的,哪有好幾個禮拜治不好的?於是又開始老生常談地告訴住院醫師「盡信專家不如無專家」,腦子裡開始想關節炎與皮疹的交集,接下來想到的是萊姆病(Lyme disease)。交代住院醫師送檢體的辦法以後,就把這件事忘了。幾週以後,突然接到國防醫學院專門研究萊姆病的師建民教授來電,告訴我那位病人的萊姆病抗體陽性,於是我們有了台灣兒童第一個萊姆病確定病例。


幾個月以後,聽說中部某醫院轉來一位已經確診為萊姆病的兒童。自己沒有照顧那位病患,所以不清楚詳情,心想中部可能有一位跟我一樣喜歡胡思亂想的醫師。後來遇見中部那醫院的小兒感染科醫師,他告訴我最近看到一位萊姆病兒童,但不是他診斷的,而是病人的轉診病歷上明寫懷疑萊姆病。他曾經向轉診醫師查詢為何要懷疑萊姆病,才知道那轉診醫院跟台大醫院有建教合作關係。病人去那醫院時,有一位來自本院的外放住院醫師對他們主治醫師說,我們李醫師說像這樣關節炎又有紅疹的毛病,必須懷疑萊姆病。原來,第二例是我學生診斷的。

後記

有人說醫師看病像在當偵探,因為我們常需要從一堆臨床線索裡猜答案。邏輯推理能力於是成為良醫的重要條件,讓一堆醫師接觸相同的臨床線索,可能導出很多不同的答案。這些臨床臆測的正確與否,有時並無大礙,例如把氣喘當作感冒治療,頂多治療無效而已,到了台灣的夏天這些氣喘病人都會改善。但臨床臆測又可直接影響病人生命,不可有任何輕忽。例如最近看到一位嘔吐、食慾不振數月的女孩,先前看很多醫師都說是一般感冒或腸胃炎。不知為何家屬帶著女孩遠從桃園來到我的門診,我一看就發現嚴重脫水而且意識不清,但幾天吐一次並無法解釋這麼嚴重的脫水。接下來詢問有沒有喝多、尿多,果然導出糖尿病併發酮酸血症(ketoacidosis)的診斷。


醫師雖然有點像偵探,但又不完全像。偵探不必念那麼多書,偵探也不需要分那麼多科。看到圓圈形狀的疹子時,如果沒有先驗知識,我不可能想到萊姆病;看到臉上紅斑的時候,如果以前沒讀過書,不會想到感染性紅斑;看到那位糖尿病女孩的時候,我不會只想到感染症,我不會將她轉診到小兒腸胃科或其他科,因為小兒感染科醫師不應該只會處理小兒感染症,小兒感染科醫師也不能滿腦子只有小兒感染症的診斷。一位醫師的知識面必須能夠精而且廣,這才是病患的福氣。

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上次更新:2014年05月19日
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