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醫藥論壇

作者:台大醫院小兒部李秉穎醫師

本文刊登於聯合報民意論壇 (2008.1.20):「完整檢查 耳鼻喉科能嗎?

建立:2008.01.21

修改:2008.01.21

診治兒童 必須做完整身體檢查

筆者遇到國外醫師,常問他們小孩感冒時,家長會帶去給那科醫師看。他們的回答總是兒科醫師。所以,台灣兒童生病帶去看耳鼻喉科的習慣,算是一種特例。

民眾喜歡看耳鼻喉科的一個原因,是許多民眾相信感冒洗喉嚨的功效,但兒科醫師一向不做。既然全民健保有洗喉嚨的額外給付,兒科醫師為何不做?因為那只是局部塗佈治療藥物,對於呼吸道感染的病程並無縮短功效。更重要的是可能帶有風險,兒科醫師會顧慮到腸病毒、流感病毒等各式各樣的病原,會否因此傳染?當SARS來襲之時,又有誰敢隨便洗喉嚨呢?

當小孩有發燒、咳嗽、流鼻水等症狀的時候,有些人總認為這就是感冒,看看咽喉部有沒有異樣就可以了。這種錯誤認知忽略這些症狀也有可能是肺炎、氣喘、流感、肺結核,甚至腦炎、腦膜炎、敗血症等疾病。必須詳細身體檢查才能分辨,也才能把握治療的黃金時機。

耳鼻喉科的專業在於喉部以上的呼吸道,肺部、心臟、腹部等地方的疾病並非其專長。例如頭痛、嘔吐可能是感冒,也可能是腦膜炎,醫師必須知道各種腦膜炎檢查要領;精神差、嘔吐、冒冷汗可能是感冒,也可能是心肌炎,必須做心臟的仔細檢查;聽到肺部有肺炎的聲音時,必須分辨是細菌性肺炎還是非典型肺炎,兩者的治療截然不同。

我們必須強調診治兒童疾病,除了專業知識之外,還必須做完整的身體檢查,不可只看看喉嚨、耳朵、鼻子,就做出診斷與治療。此外,兒童的疾病型態相當特別,不同年齡會有不同考慮,例如一位發燒三天的一歲兒童,我們必須分辨是否為嬰兒玫瑰疹、川崎病、泌尿道感染等並非一般感冒的兒童特殊疾病。兒科專科醫師對於這些疾病都受過長期專業訓練,其診斷也必須仰賴完整的身體檢查。

民國九十三年健保門診支出統計資料顯示,兒科與耳鼻喉科在零至四歲、五至九歲、十至十四歲、十五至十七歲的比例分別為二點八比一、一點七比一、一點五比一與零點九比一。可見民眾還是認同兒科醫師對於兒童疾病的專業性,尤其是幼兒。但在較高年齡層,則有掉以輕心的傾向。民國九十三年十八歲以下兒童健保住院支出資料,則顯示兒科是耳鼻喉科的四十六倍。住院兒童所罹患的重症既然是兒科醫師的專業,一般輕症亦當如此。

以腸病毒感染而言,兒科與耳鼻喉科醫師應該都有診斷的能力。但無論是哪一科醫師,都必須有能力分辨肌抽躍、嘔吐、昏睡等重症前兆,必須注意脫水徵候,必須注意有無心肺功能或神經學異常。如果沒有做完整身體檢查,就不宜診治此類病童。

 

2008.1.19 聯合報相關報導

要命!重症腸病毒 7成看錯科
衛署審委黃高彬:發病像感冒,錯看耳鼻喉科,恐誤病情致死。

衛生署腸病毒重症審查委員黃高彬指出,委員會審查三年來全台腸病毒重症個案,他估算發現一百六十餘例重症病例中,有七成因發病初期「看錯科」延誤,致部分幼兒併發心臟或中樞神經病變,成為需仰賴呼吸器的「歡呼兒」,甚至死亡。

他說,追蹤腸病毒重症病例就醫史可知,多數兒童在發病初期,看的是耳鼻喉科,而非小兒專科,「這是嚴重的錯誤」。他強調,他不是說耳鼻喉科醫師不好,而是耳鼻喉科醫師不應成為小兒疾病的一線醫師。

他表示,孩子有病就醫時,要評估的是整體,尤其是在腸病毒高峰期,初期症狀很容易與感冒混淆,家長應直接找小兒科醫師,才可減少看錯科別延誤幼兒病情的遺憾。

黃高彬說,腸病毒初期症狀與感冒相似,但病程發展快,發病初期三至六天最危險;家長沿襲成人感冒看耳鼻喉科的習慣,在第一時間將幼兒帶到耳鼻喉科,「看錯科」的結果,往往錯失黃金治療期,等幼兒出現心臟或中樞神經病變,已難挽回。

高雄縣衛生局昨天發布一名兩歲腸病毒重症男童,兩周前不治。這名幼童四個月前送醫時,已出現肌躍型震顫,因心臟功能變差,造成腦部缺氧,呈腦死狀態,兩周前併發多重器官衰竭死亡。這名幼童的就醫史與其他一百多名重症兒相似,發病初期都是到耳鼻喉科就診。

黃高彬指出,小兒專科醫師養成必須經過四、五年的住院訓練。耳鼻喉科醫師雖修過小兒科,但「太少了」;在當實習醫師的第七年,雖然也輪流到內外婦兒科實習,但時間太短。他強調,「小兒疾病一定要找小兒科診斷」,耳鼻喉科醫師未受過完整的小兒專科訓練,未能及時診斷感染腸病毒,往往延誤黃金治療期。

兼任高雄長庚兒童醫院內科部長的黃高彬指出,家長把耳鼻喉科醫師當成小兒疾病的一線醫師,「這是錯的!」以腸病毒診斷為例,牽涉到小兒感染科、小兒神經科、小兒心臟科,「這絕非耳鼻喉科醫師專長」。

 

2008.1.19 聯合報相關報導

「大醫院小兒科也常誤診」
耳鼻喉科:有能力當第一線
 

中華民國耳鼻喉科醫學會常務理事楊宜璋指出,以耳鼻喉科醫師的經驗與設備,絕對有能力診斷出腸病毒,常常是醫學中心小兒科醫師未診斷出來的腸病毒個案,在感染初期即被耳鼻喉科醫師診斷出來。

他說,以耳鼻喉科醫師所受的專科訓練,「對腸病毒的診斷,絕對有舉足輕重地位」,「小兒疾病不是小兒科醫師專利。」

高雄縣耳鼻喉科開業醫江泰興也說,耳鼻喉科醫師在學校即修過小兒科,實習時也須接受內外婦兒訓練,經驗、能力及設備,做腸病毒初期診斷沒有問題。

他舉例說,一周前,發現一名幼童感染腸病毒,告知家長。家長聽完很生氣地說,才帶孩子到某大醫學中心小兒科看完診,醫師說是喉嚨發炎。

楊宜璋表示,感染腸病毒從發燒起,一般要十二至十八小時才會有口腔黏膜發炎,口腔及喉嚨出現小水泡甚至破洞,手腳、臂部有小紅點或小水泡,耳鼻喉科醫師不會不知道孩子得了腸病毒,「呼吸道感染是耳鼻喉科專長,耳鼻喉科醫師對審視口腔黏膜疾病的能力很強,絕對比兒科看診能力來得好」。

他並說,只要遇到疑似腸病毒幼童,耳鼻喉科醫師會再三叮嚀父母:一旦孩子反覆發燒出現昏睡、嘔吐等症狀,就要懷疑有病變,馬上送大醫院。

江泰興也認為,小兒疾病並非一定都得看小兒科,例如小兒發燒很多是中耳炎造成,就醫時,要先清耳屎才能看到耳膜,進一步診斷有無中耳炎,「當小兒中耳炎發燒,小兒科醫師會看嗎?會清耳屎嗎?」

 

2008.1.20 台灣兒科醫學會聲明稿

針對近日新聞媒體報導的腸病毒病童就診科別問題,台灣兒科醫學會發表聲明如下:

1. 兒科醫師的專業是十八歲以下兒童的各種疾病,兒科專科醫師都受過至少三至五年的專業訓練,所以兒童病患就診當以兒科醫師為優先。政府醫事主管單位應針對兒童生病的就診科別,仔細評估後訂定優先順序並加以宣導。


2. 充分的兒童疾病知識、完整的兒科訓練與詳細的身體檢查是診治兒童病患的絕對必要條件,詳細的身體檢查則包括心肺、腹部等全身部位,不應只檢視咽喉、耳部與鼻子。


3. 腸病毒感染不只涉及咽喉部的水泡與潰瘍,還涉及可能出現的脫水病徵、肺水腫、肺出血、心臟衰竭、神經異常等,所有診治腸病毒感染兒童的醫師,都必須具有能力檢查並分辨這些病徵。


4. 診治腸病毒病童的醫師都必須遵守衛生署的防疫與衛教規範,對於疑似重症或已發生併發症個案,應能即時分辨、立即轉診並配合通報。為防止病童間的傳染,可能接觸腸病毒感染兒童體液的器械均應為可拋棄式,包括壓舌板與任何輔助器械。


5. 高雄長庚醫院黃高彬醫師提出腸病毒感染兒童應優先由兒科醫師診治,為正確的看法。耳鼻喉科醫學會表示不排除採取法律行動一事,是對於醫師個人的不當威脅,台灣兒科醫學會至表遺憾。高雄縣衛生局局長黃志中對於此事的發言,認為黃醫師可能違反醫事法而必須交由法制室議處,是一種任意構罪的不當言論,且對黃醫師個人造成名譽上的傷害。台灣兒科醫學會希望黃志中局長認清事實,將兒童病患應優先看兒科醫師的言論引申為違反醫事法,將徒惹不必要爭議。

台灣兒科醫學會

理事長 林奏延

副秘書長 李秉穎

2008年1月20日

 

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