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醫藥論壇

作者:台大醫院小兒部李秉穎醫師

建立:1999.8.18

情、理、法之間的平衡 - 談健保的核刪

緣起

 

健康保險制度實施以後,醫師們面對大量的醫療給付被刪除,無不費盡心力地申覆、再申覆。人們常說醫學是藝術,但是健保的核刪制度則是以法律的精神來面對多面性的醫學,負責重症醫療的醫師尤其會感到無奈。在用法的精神來箝制醫療作為之際,我們是否也應該思考情理這些層面?
 

評論


雖然醫學常常被認為是一種科學,但是醫學的本質卻是介於科學與藝術之間的一種學問。藉由科學的驗證與經驗的累積,在醫學上有許多的規範與準則,但是這些準則會隨著地域與時間的不同而改變。實際的醫療業務也是一種人際的互動關係,它並不是一成不變的。實施全民健保以後,根據健保的規範,對於許多醫療措施都有很明確的規定。這些規範大多是在目前已有的醫學知識之下,我們對於醫療措施所能作出的最適當的建議。但是在執行這些規範的時候,我們應該考慮到醫學的本質是藝術的、是互動的、是動態的、是人性的,我們必須顧及執行法條時的合理性與合情性。


醫學是不斷進步的,規範的法條也應該不斷地修訂。當醫師認為已經有足夠的證據顯示,法條之外的措施可以給予特定病人最佳的照護的時候,我們應該合理地認可這種醫療措施。不同的醫師有不同的先驗知識、不同的邏輯推理能力,所以當他們面對同一位病人的時候,可能會給予不同的處置。當醫師合理地懷疑某種病症,而做了某種檢查或治療的時候,我們不能因為後來發現原先的臆測錯誤,而完全否定原先的處置。畢竟,面對病人的是執業的醫師,病情嚴重與否的判斷在於他,醫療成功與否的責任也在於他,而審核病歷的專家只能看到病歷的記載與最後的結果。此外,法條的嚴格執行可能會阻礙一些罕見病例與突破性治療的發現。有一些適應症比較少的藥物,也可能因為嚴格的規範而退出市場,致而影響到少數病人的醫療。當我們依照法條刪除某項給付的時候,我們應該意識到這是加諸醫師的處罰,因為醫師被罰無酬地給予病人醫療措施,其成本由醫師自行負擔,這並不對等於一般商業行為中的退貨。


古語言視病猶親,醫師有時會因為對於病情的主觀判斷,而採行自己認為比較安全但比較昂貴的醫療;有時會因為關心則亂,採取了一般規範外的醫療;有時會因為主觀的邏輯思考,作出可能是一般人所不認同的醫療。醫學是一種科學,醫學的執行就不一定都是科學,它會受到人情的影響。如果一成不變地根據法條去審核,那麼我們會將不合情的桎梏加諸醫師身上,甚至引導醫師作出不實的病歷記載,這是人情所然。健保的規範可以控制醫療資源的濫用,可以兼具教育的意義。但是教育是循序漸進的,當我們把所有不合規範的給付都刪除時,必須考慮到太緊的緊箍咒會引起反彈,這也是人情所然。


全面性地考量某位醫師或某家醫院的醫療措施,而不斤斤計較於每一個病例的給付是否符合規範,我們應該可以分辨一些不合法條的醫療措施是否合理、醫師是否濫用醫療資源,這樣才能顧及執行規範時的合理性與合情性。醫學是一種科學,也是一種藝術,而藝術是沒有絕對的對與錯的。我們希望健保的規範能夠將醫療導入正軌,希望健保的法條能夠達到教育的正面意義。我們不希望這些規範使得醫師都變成只有制約反應的技術員,不希望讓嚴酷的法條封閉了醫學藝術的心靈。

後續事件:健康保險制度實施以後,重症醫療人才逐漸流失,小兒科醫師大多不願意留在大醫院,造成某些地區沒有小兒科急診的怪象(相關文章:)。根據最近的統計,專科醫師流失最嚴重的是外科醫師。醫師們在給付不足、醫療糾紛日增的情形下,不再願意在面對病人生死存亡的心力交瘁之際,一方面又要面對給付的不足。結果,現在各醫院最熱門的科系是皮膚科,成績頂尖者才能進入皮膚科接受訓練。我們必須深思,以後台灣可能會出現開個刀必須等幾個月的怪象。我們也必須深思,皮膚科才是醫療人才應該匯集之重要專科?

文章為民國八十五年兒童保健協會座談演講摘要

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