醫者的省思-又走了一位小朋友 ....... 西淋紀念診所 李育軒
臨床醫學的魅力 , 在於病患以各種多樣化的症狀表現 , 來訴說一無窮可能性、精確困難的診斷 , 等待你利用合乎邏輯的思考步驟(thinking process) , 抽絲剝繭般耐心的去揭開謎底 , 探索了解生命疾病的奧妙。(求知成長的喜悅)
以發燒、腹痛來表現的血癌。…..一個不尋常病例的啟示。
一位 6 歲的男孩 , 因腹部疼痛併發燒不退 , 持續有 10 天 , 看了多位醫師 , 經打針吃藥等症狀治療 , 仍無改善...慕名前來求診 , 理學檢查 : 小男孩臉色有點蒼白 , 憑多年行醫累積的經驗 , 直覺有惡性(malignant)的味道(不能具體的說出所以然 , 但你可強烈的感覺到 ! ) , 腹部檢查 : 肚臍周圍右下方有明顯的壓痛 , 反彈痛不明顯(rebounding pain) , 腹直肌繃得很緊(muscle guarding) ; 病人意識清楚 , 經腹部超音波檢查 , 利用漸進壓迫方法( grade compression) , 可見6.5*4.5公分大小,呈現異質性低密度腫瘤影像 ( heterogeneus hypoechogenesity Mass shadow) , 在腹部腫瘤(abdominal tumor)的臆測下 , 緊急轉送到成大醫學中心做進一步檢查 , 經一系列詳細檢查: 包括血液常規/血液染色抹片/生化檢查/腹部X光,超音波檢查/電腦斷層掃瞄..等(CBC&DC , blood smear , biochemistry , plain abdomen X ray , abdominal echo , CT-scan & contrast...) , 發現闌尾已破裂被網膜層層包圍 , 血液中的白血球數目每c.c竟高達24萬個(正常值:4000-10000/ul) , 血液抹片: 骨髓芽細胞陽性.(myloblast, Aures body(+))。後來轉到小兒科加護病房 , 骨髓穿刺檢查 : 確定為急性骨髓性白血病( Acute Myelocystic Leukemia, AML) . 次日病情穩定 , 由小兒外科醫師安排緊急手術引流 , 目前正接受化學治療中.....(1999,10,25) 林安得小朋友目前正接受抗血癌療程(TPG AML97 protocol)治療 , 病情穩定 , 腹部引流管已拔除 , 傷口癒合良好 , 密切觀察住院中。 (1999,10,31)
照顧重病癌症 , 處理危急病患的過程 , 對家屬的溝通和應對 , 如奉迎大人 , 伺養老虎猛獸 , 要隨時謹慎小心從事 , 你以為跟病患家屬長期建立的醫病關係很穩固 , 即時救了危急病人一命很有成就感….其實不然 , 它往往脆弱得經不起一次的疏忽 , 誤診 ,或病情突然惡化 , 醫師處理的不能讓病人家屬了解滿意.…醫療糾紛如影相隨 , 隨之而起….「醫者行醫 , 能不慎乎 ! 」
又走了一位小勇士(活菩薩) , 小病人(林安得)急性骨髓性白血病患者在接受骨髓移植(Bone Marrow Transplantation, BMT)後 , 不幸失敗 , 於2001年1月28日死亡...願 安得 安息吧 ! 家屬能得到心靈的平靜 ! 醫師從省思檢討中能有所領悟 ! 「一切有為法 , 如夢幻泡影 , 如露亦如電、應作如是觀。」. 金剛般若波羅蜜多經。
懷著虔誠的心情 , 仔細回顧檢討研究死亡病歷(開業行醫生涯第110例) , 小病人已不在...彷彿翻開一頁頁有血有淚 , 活生生的生命悲歌 , 訴說人生的痛苦、成長與無奈..在省思檢討中(我是否疏忽誤診了什麼 ?可否可以做的更好 ?有無遺憾 ?都盡了力嗎 ?.....) , 我又從中學習成長領悟歷練了許多 , 心存無限懷念和感激 , 謝謝林安得小朋友 , 這位可敬勇敢的活菩薩 , 用他短短的一生(7歲3個月) , 為我們上了一堂寶貴的一課 。..醫學科技再進步 , 仍有其極限和盲點 ; 心靈的歸屬 , 宗教的信仰 ; 無疑是安寧、重症病患及其家屬 , 醫師、醫護人員所必須面對和修習的課題….深思之。 學醫不易行更艱 , 願珍惜熱愛行醫的歲月! 2001,3, 11 深夜
編者註：
- 時間大概是在一九七零年代的前半，已過了近三十年，實在的經過已記不太清楚，當時編者在省立台北醫院當任內科主任，記得有一位成人病人被送到急診室來後不久即死亡，據說是在北部某一私人醫院開盲腸後三、四天因情況轉危急才送到急診室來，病人家屬很不諒解，好像告到法院，記得檢察官也來驗屍。後來知道在急診室時，值班的住院醫師曾做過血液抹片兩張，本人即吩咐住院醫師從檢驗室的一堆將要丟棄的玻璃抹片中找到該病人的血液抹片，放在顯微鏡下一看一切都瞭然，所有的白血球都是單核母細胞，是一個以急性爛尾炎的臨床表徵的急性單核性白血病的病例，當時查文獻雖然很罕見但卻有記載報告。將該兩片抹片的檢驗結果送到檢察單位後，一切疑問都解決也沒有成為案件，該私人醫院的醫師可能到現在都還不知道有過這麼一回事。
- 第二件也是發生在那一段時間的事情。有一位年輕的病人住到內科病房，主要的病狀是發燒將近十天，已經在台北市當時相當負盛名的公立醫院住院一個多禮拜，因為沒有診斷出病名才轉到位在台北縣的省立台北醫院來求診，住院後才沒有三、四個小時，我就告訴家屬診斷是急性白血病，家屬很不以為然，認為已經在那麼有名的大醫院住院一個多星期都無法做出診斷來，為什麼住院沒有幾個小時就能做出診斷出來。
其實事情是很簡單的，因為我在畢業後一段時間（十多年）對血液病有興趣，所以當主任後也常備一台顯微鏡在辦公桌旁邊，所有住院病例都要住院醫師送一張血液抹片讓我自己驗查的習慣，當然該病人住院後不久也就有一張抹片送到我的辦公室，這樣一切迷底不是都解決了嗎？也許有人會質疑，病人在以前的醫院也一定做過血液抹片的檢查為什麼沒有發現？問題也是很簡單，只要是常看血液抹片的醫師都知道，血液抹片做的不太好時血球形狀都會稍微縮小，以致母細胞看起來都會像正常的小淋巴球，如果是血液專家看片時馬上會發覺有疑問，但是沒有經驗的人看得時候就會看錯。不要說現在，在二、三十年前，因為新知識、儀器的量與質的發展，醫師的訓練、診病方式已在改變，一切依賴儀器和分工，醫師較少沿用最基本的診病方式－問、視、觸、聽診以及親手做基本驗尿、血的工作－因此只要最簡單的花幾分鐘時間看血片就能解決的診斷，花一大筆費用和時間都無法做。該病例也應該是經驗少的檢驗員在匆忙間所作的檢驗報告，住院醫師照單驗收所引起的結果。本人無意排斥新知識、技術，只是要強調在求新之中不要忘記最重要的基本診病方式。尤其從事醫學教育者應銘記在心，編者人微言輕，連醫界的最前輩宋瑞樓院士幾十年來所推動的醫學教育的改進，以八十五歲的高齡在最近一、兩年來還每年主持開會討論推動，雖然聚集了國內醫界菁英於一堂，仍然難見開花結果。雖然事關及牽涉到廣泛社會的現實面和醫療政策問題有其難得實現之憂，但是總是需要、值得檢討解決的。
推薦參考資料
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- ( G)絕地花園 鄭慧卿著 天下文化 網址: (http://www.bookzone.com.tw/book/showbook1.asp?bookno=GH035)。
