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(一九九六年三月創刊)
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診察的內容和順序
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吳昭新 醫師 (by Jau-Shin WU, M.D., Ph.D.)

((Posted on May 10, 1996; Updated Jan. 27, 2005)

診察的目的在於獲得正確的診斷和規劃最好的治療方針,
而對於健康檢查的人則在於儘早找出病因的所在

因為基本目的、順序、方法是相同的,所以在本章我們要把病人求診和一般人做健康檢查時的診察事項一併說明。

當一個人覺得身體上有什麼不舒適而找醫師求診的時候,目的是為了得到正確的診斷和接受正確的治療。為了達成這個目的,醫師會做一些動作(診察和檢驗),這些動作包括必須做的基本理學診察步驟和實驗室檢驗和選擇性的進一步詳細的診察和臨床實驗室檢驗。在做健康檢查的時候,基本理學診察一樣是必需的,但是有關進一步的理學診察就因為檢查的目的和繁簡的不同而有所不同,所做的臨床實驗室檢驗項目和一些特殊檢查項目也有所不同,當因病或身體不適而求診的時候,同樣的道理也因為症狀的不同而有所不同。

診察和檢驗的方法步驟可分為:「問診」、「身體診察或叫做理學的檢查」和「臨床實驗室檢查」。

「問診」是醫師以口頭問話的方式,問你有關你平常的生活習慣和身體情況以及讓你來找醫師的原因的身體上的不舒適的一些問題,做為幫助瞭解身體上的不適的原因,在做健康檢查的時候也需要你平常的生活習慣和身體狀況的資料做為判斷是不是健康的依據。「身體診察」也叫做「理學檢查」是醫師以一些特殊的動作在你的身體上做檢查,做為瞭解你身體上是否有不正常的地方。「臨床實驗室檢驗」是醫師利用特殊的儀器對你的身體或對從你的身體所得到的檢體(如血液、小便、大便等)做檢查做為幫助瞭解身體上的不正常的方法。

1)「問診」

「問診」看起來或聽起來似乎很簡單,但是實際上「問診」是診察事項中最基本而且是最重要的一項。醫學上這一項又叫做「聽取病情歷史」所謂病情歷史當然是與一個人的健康和疾病有關的歷史,不只是現在的,還要包括自從一個人出生以後所發生的一切,甚至不只你本人還要你母親在懷孕前,懷孕期間一直到生下你以後的健康情況以及你的上一輩以及有關家族成員的資料都會包括在裡面。從一個醫師如何從病人口中所能獲得的資料的份量和內容品質及如何把這些資料有系統地整理成為能夠利用在做出正確的診斷能力,我們就可以判斷一個醫師的醫術功夫的深厚程度,也就是可以知道一個醫師肚子裡究竟有多少墨水,當然是有關醫學的了。實際上在很多場合只靠問診就可以獲得初步的診斷,而接下來的其餘的步驟是做為確定初步診斷的依據而必須做的動作。一位資深醫師在旁邊聽看資淺醫師的問診情況就可以給資淺醫師的醫學能力打分數。 問診的內容包括:主訴、現在病史、過去病史、嗜好、家族歷、生活環境及工作環境等等。

1. 主訴:

當病人找醫師求診的時候,一定有什麼身體上的原因才會去找醫師,而當病人面對醫師的時候簡單地告訴醫師的主要的身體上的不舒服或不正常的事項就是病人告訴醫師的「主訴」了,例如:頭痛、肚子痛、發燒、跌到撞到頭部等。在正常的情況下,絕大部分的病人見到醫師時,馬上就會告訴醫師來求診的原因,這就是主訴了。

2. 現在病史:

所謂現在病史就是跟你找醫師的原因有關的病情歷史(病情的經過)。比如說你為了上腹部疼痛找醫師時,你就應該告訴醫師,這一種腹痛是什麼時候開始有的,是否從來沒有,或時好 時壞有一段時間,是否冬天比較常發生,是否緊張的時候較容易發生,以前有沒有找過醫師,做過什麼檢查,服藥的效果如何,過去有沒有醫師給你診斷過等等,跟這一次找醫師的主訴有關的點點滴滴就是現在病史。在病人方面在敘述現在病史的時候,最好是按照發生的時間順序來說明。病人能夠把病情的經過有條有理地講述出來,而另一方面醫師還會幫你把你沒有講清楚的地方問清楚來補充不夠的資料的時候,對病情的診斷是最有幫忙而能夠在短時間內得到最正確的診斷和最好的治療效果。但是偶而會有一些病人找醫師時,不老實告訴醫師在自己身體上所發生的問題,有時候甚至還故意要隱藏起來,不告訴醫師,或把已經在其他醫師處所得到的檢查結果或診斷故意不講出來,也許病人想要用這種方式來測驗或考一考醫師的能力,其實這一種做法是不對的,這樣有時候不但延遲獲得正確診斷的時間,或甚至耽誤診斷與治療,請不要跟自己的寶貴生命開玩笑。

3. 過去病史: 所謂過去病史是看來(其實並不一定)與現在的病狀主訴無關的過去的疾病的經驗。好像在前面所說的,你這一次是為了腹部疼痛來求診,但是你過去患過一些病而你覺得跟現在的病狀無關,但當你找醫師求診的時候還是要把這些過去患過的一切疾病、手術經過、用藥等講出來。譬如曾經患過肺結核,雖然現在好了,但也有可能你現在的腹痛也許就是腹部器官的結核病所引起的,又好像你過去腹部開過刀,你這一次的腹痛也許就是因為過去的開刀所引起的腸阻塞,因此你如果過去有過任何疾病時,在找醫師的時候都應該告訴醫師做為參考。如果你過去對服用某一種藥物有過過敏反應也應該告訴醫師,醫師才不會再開這一種藥給你而再引起過敏反應。

4. 嗜好(菸、酒),家族歷,生活及勞動環境:

菸、酒、檳榔等嗜好品長久使用時會引起特有的疾病,所以菸、酒、檳榔或其他特別的嗜好的程度也要老實告訴醫師,譬如平常病人對於自己喝酒的量常常會少說一些。例如菸會引起慢性支氣管炎、肺癌等疾病是大家已經熟知的,但有很多人就不知道抽菸過多也會成為十二指腸潰瘍還有其他疾病的原因,酒喝多了會引起酒精性肝疾病是大家知道的,但酒還會引起慢性胰臟炎和高脂血症。家族的結構或成員的疾病也需要讓醫師瞭解,例如在台灣,肝癌有家族性的發生傾向,家族的成員有糖尿病或高血壓時,其他家族的成員雖然不一定但也較容易得相同的疾病。一個人的生活或工作環境也會影響一個人的疾病,例如在有機化學溶劑環境工作時較容易得到化學藥物性肝疾病,在電池工廠做工的人較容易得鉛中毒性貧血。喜歡吃生魚片,尤其是淡水魚的生魚片,容易得到寄生蟲的疾病,尤其是肝吸蟲。

2)「身體診察」--「理學的檢查」

所謂身體診察就是醫師利用眼睛觀察、手觸摸敲打、聽筒就是聽診器聽、神經系診斷用槌子敲或刮、血壓器及體溫表量血壓和體溫等等的方法對人體做理學的檢查做為幫助決定診斷的檢查,這是西醫師要做診斷時的最基本但是也是很重要的動作技術。近來因為各種利用儀器的檢查方法的進步,有不少醫師忽視這一種最基本的檢查方法,年輕醫師動不動就要做各種利用昂貴儀器的檢查,其實如果一位醫師能做很完整、仔細又正確的理學檢查加上在前面講過的病史資料的時候,有很多的疾病都可以很容易地做出診斷,而其他利用昂貴儀器的檢查應該是留在後頭,在有必要時做為輔助和確定診斷的方法。不過話又說回來,近來的醫療糾紛使醫師不得不在救人前先考慮保護自己,而儘量做較多的檢查,以免有所遺漏而遭受法律制裁,甚至有時候也不敢只憑著一片熱誠而冒險去救人。因為醫師跟病人和其他所有的人一樣也是有血有肉的常人,他們也有需要他們養活的家眷,他們做醫師的行業也跟其他行業一樣是賺生活費的一種方式而已,而且在考入學習醫學前也沒經過人格檢驗,性格適應分析,我們不能要求每一位醫師都是聖人,跟其他行業(如商人、律師、教師、檢察官、法官等等)的人一樣,醫師也有好人,也有敗類,其比例完全相同。在講人權至上的民主社會裡我們不能只要求醫師有醫德,在不合乎常理的無理醫療糾紛的陰影下,使很多醫師不得不採取保護自己的行為,一切禍源在社會風氣,敗類的醫師應該給予應有的懲罰,但社會也應該做出保護好醫師的行動,以社會全體的力量,讓他們能放心盡全力去做拯救病人的工作,這也是病人救自己保護自己的生命之道。解鈴人還是繫鈴人,大家應該去想如何來改善社會風氣,制定符合公平正義的法律以救自己。讓我說一個簡單的社會事實給大家做參考,也許大家都已經知道了,只是沒有時間去深入思考而已。當你駕車時突然看到倒在路上的受傷人,見義勇為,你好心馬上把他扶上自己的車子,帶他到附近的醫院急救的時候,你知道會發生什麼事嗎?醫院的人或警察不會讓你走,因為他們先懷疑你是闖禍的人,甚至家屬到達的時候,不問青紅皂白,先把你揍了半死再說,我想你大概以後不會再做同樣的好心的事了。這是我們正在生活在其中的社會事實,我們應該有辦法來改造這一種社會現象,大家才能夠一起享受健康快樂的一生。

理學檢查的基本六件事項是身長、體重、血壓、脈搏、呼吸和體溫。

身長:是量身體的高度。在台灣平常以公分表示。

體重:是量一個人的重量。在台灣平常以公斤表示。

血壓:是量動脈血對血管壁的壓力,當心臟收縮時的壓力叫做收縮期血壓,靜止期的壓力叫做舒張期血壓。通常以 120/80 mmHg 表示,斜線左邊是收縮期血壓 (120),右邊是舒張期血壓(80)。

脈搏:當心臟做規律性跳動(收縮和舒張)送出血液到全身的時候,動脈血對血管壁的衝擊就是脈搏,原則上心臟收縮一次就有一次脈搏,在成年人一分鐘的脈搏數在 60 ~ 80 之間。平常在腕關節上面的橈骨動脈觸摸測定,也可以在其他動脈上面,如上腕動脈做觸摸。

呼吸:是看呼吸的頻率,呼吸有沒有規律性等等。正常成年人的呼吸次數每分鐘中約 15 ~ 20 次。

體溫:人活著的時候,燃燒營養素產生能量來維持生命因此有一定的體溫,所以生命結束後不久就不再有體溫了。此外,肌肉的平常的振顫或運動時的收縮也會產生體熱。體溫可以使用水銀或酒精體溫計在口腔(舌下)、腋窩下、直腸內測量,現在又有用所謂耳溫槍量耳溫。成年人正常的體溫在腋窩下量時在 36.0 ~ 36.9 C 之間。

1. 視診

視診是醫師用眼睛觀察病人身體各部的情況及精神狀況的診察方法。例如體格是否壯健,營養是否良好、適當,意識清楚或朦朧,臉色是否蒼白,是否有黃疸,表情正常或異常等。從神情的情況可看出是急性或慢性疾病,或疼痛的程度等。身體各部分的大小、形狀、外表,皮膚的顏色、變化,體毛,貧血,黃疸,走姿的平衡等等,由這些觀察可以知道很多種疾病。

2. 觸診

觸診是醫師用手去觸摸病人身體的各部份,看看有沒有疼痛的地方,有沒有失去知覺的地方(神經系統),或有沒有不該有的腫塊。如果有腫塊時就須再進一步看看腫塊的大小、形狀、疼痛、硬度和是否會移動的問題,主要的目的是要檢查身上、皮下或腹部內的腫塊的性質(炎症、新生物)、良性或惡性、來源等等。

這裡需要特別提起的是,女性在觸診的時候,如果不瞭解觸診的意義會發生很大的誤解甚至問題,不只是觸診還有視診,整個理學診察,尤其醫師是異性的時候。在開頭的時候已經講過,理學診察是要診斷疾病的最重要步驟,醫師不但一定要做,如果不做而下診斷而治療時是違反醫師法的。但是醫師也是常人,免不了有少數,應該是很很少數不屑醫師有所謂的性騷擾,因此當你有懷疑的時候絕對可以而也有權利要求醫師先做說明,也需要女性護士在傍邊陪著,現在為了節省人事費用有些醫院有幾個診室才配有一位女性護士的情況,這是整個醫療形態的不當所致,但是也為了你自己的健康,應該接受按部就班的理學檢查步驟,為此你更應該了解理學檢查的真正意義和步驟才不會引起不應該發生的誤會。尤其要檢查乳房時醫師應該先說明他要如何做乳房的觸診,現在有不少醫師為了要避免無謂的誤會,常省掉這一很重要的理學檢查步驟(會失去找出初期能治療的乳癌機會),這是病人或受檢人的不幸。有些醫院已經有先給受檢人說明如何做乳房觸診的步驟的措施,這是很好的做法。

3. 敲診

用手去敲敲身體的各部份時,因為體內各部份的密度的不同會發出不同的回音。從不同的回音醫師可以判斷心臟或肝臟的大小,肺部有沒有病變,胸膜有沒有積水,腹腔內有沒有積水,腸子內空氣是否太多等不正常的症狀來做為診斷的依據。

4. 聽診

是使用聽診器聽聽心跳的快慢、規律性,心臟的雜音,氣管、支氣管、肺臟的囉音,腸管的蠕動聲、異常聲等做為診斷的依據。

3)臨床實驗室的檢驗

臨床檢驗室的檢驗結果可做為輔助和確認診斷的依據。這些檢驗可分為對人體直接所作的檢查和對從人體上所得到的檢 體所做的檢查兩大類。

(括弧內的檢查在一般健康檢查除受檢人特別要求或醫師認為有需要時才做)

甲)對人(人體)檢查

  • 1)測定人體電流現象
    • 1. 心電圖,(腦電圖,肌電圖)
  • 2)測定人體的物理現象
    • 1. 脈搏,體溫,血壓,肺功能檢查(心音圖)
  • 3)影像檢查
    • 1. X-光線-單純、顯影劑, 2. 超音波掃描,3. 骨密度檢查,(4. 電腦斷層影像,5. 磁共振影像)
  • 4)內視鏡檢查
    • 1. 上胃腸道,2. 乙狀結腸,(3. 膽道,4. 支氣管,5. 陰道,6. 腹腔,7. 關節)

乙)對物(檢體)檢查

  • 1. 血液 2. 尿 3. 大便,(4. 痰 5. 體液穿刺液 6. 組織片)
  • 1)生化學檢查
    1. 肝臟、膽道、胰臟機能檢查
    2. 腎臟機能檢查
    3. 甲狀腺機能檢查
    4. 糖及脂質代謝檢查
    5. 心臟血管系檢查
    6. 其他:
  • 2)血清免疫學檢查
    1. 肝炎標記
    2. 惡性腫瘍標記
    3. 梅毒、愛滋病病毒檢查
    4. 其他
  • 3)血液學檢查
  • 4)尿常規檢查
  • 5)大便常規檢查
  • 6)(細菌檢查)
  • 7)(病理組織、細胞學檢查)

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(吳昭新 醫師﹔By Jau-Shin Wu, M.D., Ph.D.:May 10, 1996 初稿;Feb. 12, 2005 修訂)

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