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  沈默的瘟疫(1)

       

    作者:精神科 王浩威 醫師

1.
  我經常思考,即使擁有二.○的視力,我們真的看得到一切嗎?還是說,我們看到的,往往是已經知道的;我們個人的知識世界不曾思考過的,就算是擁有一等一的銳利眼力,就算是鐵證如山的事實擺在眼前,我們經常還是看不到。

  九五年我從花蓮回到台北工作,和昔日專業同儕經常聚聚小酌。一位朋友就提到他正在處理的個案,十分棘手的邊緣性人格違常。他說:「這個個案不是經常衝動就要自殺嗎?可奇怪的是,雖然她經常在兩隻手臂上用美工刀劃上淺淺的傷口,卻不斷強調刀鋒劃上皮膚時充滿的愉悅。」當時我們七嘴八舌的討論,談了許多可能的心理意義,然而,酒酣耳熱之後,也忘了有啥具體的結論。

  沒多久,我自己的門診來了一位高二女生,父母憂心忡忡陪伴前來。她的傷口不只是在手臂,而且在兩側大腿的內緣;她不只是用刀劃過皮膚,還用煙頭燙自己的前臂。我忽然想到那位同事提到的個案,問說:「劃下去的那一剎那,有沒有可能這樣呢:其實一點也沒感覺到痛,甚至反而有一股無法形容的舒服?」她忽然抬起頭來,原本被迫來診的敵意都消失了,臉上露出放鬆的表情,像是早已放棄求助的人,忽然遇到一位可以了解她的人。

2.
  其實,我仔細回想,在過去門診或門診外的醫療場合裡,這類個案恐怕早已遇過多次。只是當時因為我腦海的認知系統還沒有納入這樣的思考,也就看不見這樣的個案,即便她/他就坐在我的眼前。

  一九八八年,在我住院醫師的第三年,經常幫台大精神科前輩老師林憲教授整理有關自殺的個案討論。那時是刊在《當代醫學》月刊,每月一次的自殺個案分析,後來還集結成《自殺個案研究》一書。在那十多篇的討論裡,自我傷害行為都被視為自殺企圖,根本沒想到兩者之間的不同。

  一九九四年,我在花蓮。因為工作的緣故,跟東部地區的學校,特別是中等學校,維持著十分密切的合作關係。有一天,某一學校輔導室緊急聯絡我,原來有七個女同學在一周內連續發生至少十三次的輪流自殺行為。這是一件很不尋常的緊急狀況,需要立即處理。當時花蓮助人專業人員平時的聯繫相當不錯,我立刻找到三、四位同行一起幫忙。

  當年我們以為那是「自殺」行為,可是在我有「自我傷害行為」的概念以後,回想起來,似乎稱之為「相互感染性的自傷行為」比較恰當。譬如其中一位「擔心台東老家的弟弟精神分裂復發,媽媽一天到晚打電話來抱怨,可是自己卻幫不上忙,很煩,就敲碎學校廁所的玻璃劃手腕」;另一位則是,「每次看到這位好友又傷害自己,實在很生氣。難道她不知道我們很心痛嗎?我就也割腕,讓她一起感受這種教人操心的難過。」

  自殺與自我傷害是不同的。

  自殺可能是要結束自己的生命,結束一切的痛苦;自殺也可能是一種溝通方式,在所有正當的溝通方式都無法奏效後,所訴諸的最後方法。所謂的「一哭二鬧三上吊」,就是這個意思。自我傷害卻是沒有自殺企圖的身體傷害,它甚至是一種想活下去的吶喊。希望自己藉由這些方法,擺脫糾纏不去的不愉快感覺。

  一個人如果繼續陷在煩悶、空洞、焦躁或自我壓迫的感覺裡,而這些感覺偏偏像鬼魅般陰魂不散,這時,肉體的疼痛反而可以暫時逃離心裡的這一切負面感覺。這也就是為什麼許多個案在描述他們的自我傷害行為當下的感覺時,會表示「一種許久沒有的輕鬆」,甚至是「愉悅的」或「像是嗑藥的快感」。

  西方對自我傷害的注意,其實也是晚近的事。

  八○年代中期,黛安娜王妃和查理王子婚姻不合的消息陸續傳出以後,特別是黛安娜王妃數度用刮鬍刀傷害自己的小道消息傳出之後,自我傷害行為才廣被注意。

  黛安娜王妃很小的時候,父母就離異了。我們不知道他們歷經多久的激烈爭吵或冷戰才終於離異,也不知道當時的黛安娜是如何面對任何小孩都沒法承受的家庭壓力。然而,長大後的黛安娜仿如天真無邪的天使,沒有煩惱,似乎也不知民間疾苦。也是因為這樣的天真,黛安娜征服了世人。當她二十歲嫁給查理王子時,簡直是二十世紀最迷人的童話故事。只是,隨著婚禮結束,天使開始要面對瑣碎的現實生活,面對可能隨時發發悶氣的王子,以及第一次懷孕後不得不面對的更多現實,她發覺自己的生命被困住了。於是,這種無法脫身的感覺,再加上王子的外遇,帶給她更大的不安全感。她開始有自我傷害的行為,包括用刮鬍刀割腕、將身體擲向牆壁,甚至撞碎整個玻璃櫥櫃,用檸檬刀劃自己的身體、用拆信刀割大腿和胸部等等。她也開始出現嚴重的暴食和厭食症狀。

  當天使也有不得不自我傷害的痛苦以後,西方世界的專家和民眾才開始注意到這種行為。許多公眾人物也開始坦然現身。譬如主演「剪刀手愛德華」、「神鬼奇航」的強尼.戴普(Johnny Depp)早期出道時是好萊塢聞名的「壞男孩」,一遇挫折就破壞整間旅館房間的設備,或是衝出去莫名奇妙與人幹架一場。

  西方學術界最早討論這問題的應該是密蘇里大學精神科教授法瓦扎(Armando R. Favazza),他是國際知名的文化精神醫學專家。他在一九八七年出版的《身陷折磨的肉體》(*Bodies under Siege*,1996修訂二版)是第一本討論自我傷害的專書。他從跨文化研究出發,一九八○年遇到一位來自蘇丹的年輕女移民,發現她幼年時因為接受當地風俗,割除陰蒂和陰唇,造成她在新世界的文化中開始對自己的「女性」懷疑,而陷入憂鬱。他也發現在臨床工作上,精神科醫師遇到越來越多不是自殺的自傷行為。這兩種不同文化背景的自傷行為,開始啟發他對這個領域的研究。

3.
  既然自我傷害行為在過去長期被忽略,被混淆成自殺行為,那麼這問題的嚴重性究竟如何?

  西方學者們(如法瓦扎等人)認為歷史文獻中最早出現的自傷行為,應該是新約聖經。馬可福音第五章曾記載著:耶穌一行人來到格拉森人的地方,一下船就遇到一位住在墳塋地區的人。聖經裡沒有解釋,為何人們總是試圖將他用腳鐐和鐵鍊捆綁,他卻永遠可以弄斷。然而「他晝夜常在墳塋在山中喊叫,又用石頭砍傷自己」。當他一看到耶穌到臨,就主動跑去求救,「我指著神,懇求你,不要叫我受苦。」耶穌推斷他被污鬼附身,施以驅魔術。被趕出的污鬼們自稱是「群」(legion,希臘文,指羅馬軍團,通常有六千名士兵),要求耶穌讓他們附身在附近的豬身上。耶穌答應了,這群豬被附身以後,「闖下山崖,投在海裡,淹死了」。

  雖然神學上對這類的案例,有著和現代心理學或精神醫學全然不同的解釋;不過,我們想想,為什麼這位被污鬼附身的人沒有自殺?是什麼原因他仍然活下去?我們也許永遠沒法回答,但也許就是在那個沒有刀片的時代,用石頭一而再地割傷自己,是生命得以保存的緣故。

  在這個古老的聖經案例裡(據考證,馬可福音大約完成於耶穌逝世後四十年左右),我們再次看到,自我傷害不是自殺,而是一種想要活下去,甚至自我治療的企圖。

  只是,究竟遇到什麼困難,活下去變得需要如此用力,甚至要持續地透過自我傷害來自我治療?在聖經裡,耶穌的診斷是污鬼附身;可是我們如果以現代心理學或精神醫學來看,又該怎麼解釋?

  很多學者的分析裡,自我傷害行為是一種風土病(endemic),也是一種流行病(epidemic)。所謂風土病是指它只出現在某些社會條件下的社區。譬如經濟發達到相當的程度,傳統社區關係和家庭關係瓦解到某一種程度以上,這時某些人在這種環境會感覺特別孤單而茫然。所謂流行病是指,它是一種新的時代病,一旦開始了,似乎就像沈默的瘟疫一樣,不可遏止。

  有些精神分析取向的學者,則是從自戀和自體的觀念出發。英國精神分析師賈德娜(Fiona Gardner)所寫的《自我傷害──心理治療的處理方式》(*Self-Harm:a psychotherapeutic approach*,2001)可能是從精神分析觀點出發,討論自我傷害行為的第一本書。她在這一本書中,就明白表示所有處理的討論,都是建立在M. Glasser有關「自戀」的「核心情意結」(core complex)理論上。因此,她認為自我傷害是:一、和理想化的母親融為一體的幻想,因而能滿足基本需要和對安全感的渴求。二、但這融合帶來自我可能被吞噬的恐懼,也擔心可能被忽略不在意。三、這結果產生了可能消失無存的焦慮(annihilation anxiety),自我因此需要自我保護而出現適當的防衛機轉,包括退縮到一個安全和自我滿足的空間(但這又帶來被拋棄和自我解體的擔心,產生憂鬱、孤立和低自尊等現象,於是忍不住又渴求再一次的融合),也包括為自我保存而產生的攻擊(試著摧毀強而有力,可能將它消滅無存的母親,卻也伴隨而來,擔心失去母親或遭她排斥的恐懼)。然而,母親的不在意也會引發上述兩種相同的防衛機轉。因為這些反應重覆出現,個體處在永遠的矛盾下,最後,這一股攻擊力量於是轉向自身,自我傷害於是發生。

4.
  不論是採取哪一種觀點,前面提及的風土痛和流行病,都是不可忽視的。

  在我開始注意到這問題以後,經常利用到各大學或中學輔導室(特別是女校)討論其他個案的機會,詢問在場的輔導老師、教官或導師,是否經常可以發現學校女同學手臂有傷痕(雖然她們可能說是不小心割傷的),或即使夏天也堅持穿長袖的行為。十分訝異的是,大部分老師有許多這方面的經驗,只不過對這情形沒有概念,不知道它代表的意義,往往只是簡短問候就讓事情過去了。

  於是,在我累積相當的個案經驗,同時也收集足夠的西方相關文獻,開始將「自我傷害的處理」列為我的演講題目之一。原則上,基於某些原因,我不太接受醫學相關的大眾演講,但很願意接受輔導老師這類基層工作人員的邀約。每當有大學或中學輔導室聯絡我做專業討論時,我將自己擅長的議題列給對方做選擇,發現越來越多的學校都挑了自我傷害的題目。

  這題目不只台北縣市大都會型的中等學校會關心,連彰化、台東等地也都反應熱烈。每次演講後或研習會結束,許多參與的老師或助人工作者都熱烈地講述他們曾經遇到的個案,我也漸漸發覺,原來在台灣,不論在哪個角落,自我傷害都是十分普遍卻沒人注意到的問題。

  我的臨床敏感也就更加強了。每次遇到的個案,如果病史曾經有暴食、厭食、拒學、內心空洞、藥物濫用、性生活隨便等行為,我便會主動詢問過去(或現在)是否有任何自我傷害的行為。

  一位二十七歲的女性在聽到我這些問題時,露出驚訝的表情,說:「你怎麼會知道?我國中的時候,覺得心情很煩的時候,就在自己的房間,一直用頭敲撞牆壁……。」另一位年輕女孩則說,她國中那一群無藥可救的朋友,沒有一個人手臂上無傷痕。她還說,後來有一年在時尚雜誌上看到日本新宿少女流行在手臂上纏著繃帶,她立刻想到,其實都是和她們同一類的少女,只不過是敢將傷口秀出來,被愚蠢的記者誤會是奇裝異服的打扮罷了。

  原來,自我傷害行為普遍的程度,遠遠超出我的想像,甚至到現在還無法判斷究竟有多嚴重。自我傷害,看起來真的是一場「沈默的瘟疫」。(待續)



 

 

 
 

  

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