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(一九九六年三月創刊)
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第十章 肝病的治療

吳昭新 醫師 編著 (by Jau-Shin WU, M.D., Ph.D.)

(Posted May 20, 1996; Updated May 14, 2009)

肝病無藥可治? 中藥 草藥 密方 偏方 
藥物治療 門脈高血壓的治療 肝癌的治療

常常聽病人說,因為肝病西醫沒有藥可治療,而轉去吃中藥或草藥, 或乾脆就放棄治療。其實,如果說西醫沒有藥可治療肝病的話,那中藥和草藥,更沒有可以治療肝病的藥了。因為大家把一般所說的「特效藥」的觀念搞錯了,以為能夠治本的藥才是「特效藥」,其他的都不是「特效藥」或「藥」了。如果以這個標準來衡量藥的話,大概只 有「抗生素」,就是真正能把病原細菌殺掉除根的藥,才是「藥」了。一般大家認為是「藥」的,治療高血壓、心臟病、糖尿病、腸胃病 的藥,大部分都是治標而不是治本的「藥」。一旦把這些藥停下來,血壓就高起來,心臟病的症狀又出來,糖尿又出現,胃又疼痛起來啦,那麼 這些藥都不是藥了。但是大家還不是認為,這些慢性病西醫有藥可治,而吃西藥麼?甚至治療感冒的藥,根本不是治本的,而不過是減輕 感冒的症狀的,治標藥而已。

說穿了,急性肝炎不要用藥治療,也絕大部分自己會好,根本就不需 要用藥。有很多病人在有急性肝炎時,吃中藥、草藥、密方、偏方,以為吃了這些「藥」(?)把肝炎治好了,其實都是自己好的,跟吃 「藥」(?)扯不上關係。有時候反而因為吃這些不知為何物的「藥」(?),把原來會自己好的病,治療而變成慢性的病了。

在台灣的成人,有百分的九十以上的人都已感染過B型肝炎,且有百分之二十的人是B型肝炎的帶原者。雖然其中的一部份人會有肝炎的發作,就是帶原者或是慢性肝炎的急性發作,其中大部份的人是所謂的健康帶原者,也就是體內一直存有B型肝炎病毒,但這個病毒也沒有對肝臟有所危害,這樣一直和平相處到人死亡為止肝臟都沒有問題,也就是說沒有肝臟病,這個人的死亡的原因並不是因肝病而死亡,是因為其他的病因而死亡的。對於這樣的人是不是需要做治療就成為帶原者的問號了。

我們已經提過現在對於肝炎病毒還沒有藥可以把它殺死,但大家不要誤會以為只有肝炎沒有藥治療而其他的病都有藥治療,其實絕大部份的病毒感染疾病都沒藥可以治療,都是自然治癒的。所以說,街坊上傳言某某人得了肝炎後經過某某藥或某某醫師治療好的消息都是錯誤或另有所圖的不實的消息。有關這一類的傳聞真相在稍後會再提起。

現在的問題是健康帶原者要不要治療的問題。我們已再三提到,現在還沒有直接殺死B型病毒的藥物(有關干擾素後頭會提到),而既然健康帶原者體內的病毒跟你一輩子相安無事,何必硬要跟它過意不去呢?你跟它過意不去不但對它不發生任何作用,搞不好時你所使用的方法、藥物,反而使你本來無事的肝臟受到無可補救的傷害後果,我在我的門診碰到不少這樣的病人,對於這樣的病人我只有覺得無奈而已。(有關藥物的傷害,請參考第七章藥物性和中毒性肝疾病一文)

那麼對於健康帶原者究竟要怎麼辦呢?做個比喻吧,當你嘴邊有一小小的黑痣時,,你根本就可以不必去管它,到死為止,它對你都不會有害處。一樣地,當B型肝炎病毒在你的身體內而對你不會發生危害時,你就可以不要去管它,不要去惹它,只是有一小部份的健康帶原者,會有急性發作或慢性肝化的可能,為了早期發現這一種發展,你就需要定期做檢查,看看病毒有沒有在蠢動。當有肝發炎的現象時就要做補助性的治療和措施了。你也許會反駁說,既然沒有藥可治療,早期發現又有什麼用呢?你應該靜心平氣地回想一下,我只說過現在還沒有直接殺死病毒的藥物,我並沒有說過,對於因肝炎所引起的種種病情沒有補救的治療或措施。我在別處也提過,當我幾十年前年輕時,病房理到處躺著的是挺著大肚子的,有腹水的肝硬化病人,我天天為他們抽腹水讓他們舒服些,現在這樣的病人不多見了。以前得了猛暴性肝炎的病人大部分都不治而死,現在這樣的病人的死亡率已減低了不少,這不都是證明對於肝病的治療的進步,你何必現在就跟它過不去呢?何況醫學的進步是蠻快的,也許不出幾年就有能殺死病毒的藥物的發明,到時候你再來治療還不遲呢。

慢性肝炎或肝硬化症則自覺症狀不很明顯,如果不靠檢驗結果幾乎沒 法知道。偏偏在這兩種病,有一部分檢驗項目的結果,常表示起伏不定的數據,專家知道這一事實,因此不會據此就昧著良心告訴病人說 ,你的肝炎治好了。但偏偏就有一些「醫師」(?)就說他的「藥」(?)把肝病治好了。他們還常祭出某某名人的大名做證,其實,探 尋這些大人物的真實病歷出來驗證時,根本不是那麼一回事。大人物的病並沒有好,有時候還加重呢。就此認為西醫沒有辦法治療慢性肝 病,這就很不公平了。

說實在的,西藥現在還沒有絕對會治好(治本,除掉肝炎病毒)病毒 性慢性肝炎的藥,而中藥、草藥、密方、偏方更沒有這一種治本的藥。但是這並不表示,病毒性慢性肝炎永遠沒有藥可治,事實上每年都 有新的治療病毒性肝炎的藥出現。而包括我國在內,世界各國都有人在使用,而得到某些程度的治療效果,只是還未能得到百分之百的效 果而已。時間會解決這個問題,希望大家有耐心。至於中藥也是有人在做研究,只是用科學驗證方法做研究,及做公正評估的報告較少而 已。

肝病的治療,可從四方面來說明,第一是休養,第二是針對肝本身病 症的藥物療法,第三是對慢性肝病的各種症狀的藥物及手術或特殊技術療法,第四是對肝癌的各種治療法。

(一)休養

關於休養,我們說過,肝臟是主管我們身體的三大營養素 — 碳水化合物、蛋白質、脂質的新陳代謝的器官。因此肝臟有疾病時,應減少身體的活動,以減低肝臟的負擔的考量是可以了解的。但實際上,因肝臟病而需要完全休息的情形並不多。除了急性肝炎的初期,慢性肝炎的急性發作期,肝硬化症的較嚴重期,或肝癌時外,並不一定要做完全的休息。即使是活動性慢性肝炎而血清肝酵素有中等度的上升時,也不一定要整天躺在床上。只要第二天早晨醒過來時不覺得疲倦,都可以過與一般人一樣的正常生活及工作活動,也可以上班工作。如果一定要病人整天躺在床上的話,因慢性肝炎的經過是經年累月的,常常要幾年的時間,因此一直躺在床上時,病人的心理上的負荷,反而會讓病人在身體情況未崩潰以前,精神先崩潰。

(二)肝病本身的藥物治療

也許大家急著要知道,現在對於肝病病人究竟有哪些藥可以用來治療?這些藥大略可以分為:一、肝保護製劑,二、甘草甜素製劑(glycyrrhizin),三、膽汁酸製劑,四、腎上腺皮質類固醇 (corticosteroid) 製劑,五、抗病毒製劑(干擾素等),六、中藥類等五類。

一、肝保護製劑

我們在前面已提到過,肝臟是主管三大營養素及各種藥物及化學品的新陳代謝的器官。因此,當肝臟的機能受到嚴重的損傷時,如急性肝炎時,由體外供給會幫助肝臟的各種新陳代謝機能的藥物,應該都對肝臟有所幫助。雖然不是直接治療肝病,但這些藥物即使不是很明顯,多多少少對於肝臟的各種機能有所改善。這些藥物就是平常我們叫做肝保護劑的藥物,含有維他命、氨基酸、核酸及肝臟抽出物(肝精)等。但是,對於如慢性肝炎等肝細胞雖然有炎症,但肝機能本身並沒有太大的損傷時,不是很需要的藥物。

二、甘草甜素製劑 (glycyrrhizin)

甘草甜素是由甘草抽出的有效成分,本來是用來治療過敏症的藥物。但在使用經過中,並以科學方法研究評估結果,發現有抑制肝細胞炎症的效果,而會降低血清GOT, GPT 濃度。也同時對於使用干擾素無效的病例,表現有效的結果,因此在日本相當普遍地使用。只是,有明顯效果的,都是使用大量靜脈注射的病例,有關口服的效果,則尚要待進一步的研究。這個藥物的作用機轉,被認為是因其抗炎症作用的結果,不過長期大量使用時,應注意其積水和血清鉀降低等副作用。

三、膽汁酸製劑 (ursodexycholic acids)

膽汁酸製劑是由古代的熊膽衍生而來的藥物,現在是以合成的方法製造。原來是用於利膽作用的目的,最近發現對於肝的血流量有增加作用,也會改善肝的功能,因此也用於慢性肝炎的治療。實際功效則有待以後的使用經驗來驗證。

四、腎上腺皮質類固醇製劑

(corticosteroid) 腎上腺皮質類固醇是簡稱「類固醇」,早期俗稱「美國仙丹」,的藥物。因為具有明顯的抗炎作用,發明當初用於各種炎症、止痛、過敏等症狀而有很好的效果。但很快地也發現更具有很嚴重的副作用。因此使用時,需格外地小心,且需要在嚴格的控制監督下使用才安全。現在有些研究者在試驗,先使用類固醇後,再使用干擾素治療的特殊療法,而得到一些治療效果。絕不可用於急性B 型病毒性肝炎病例,但在急性肝衰竭病例時,為急救目的則可使用。

五、抗病毒製劑(干擾素等)

如果真的有很有療效的抗病毒製劑出現的話,對台灣的肝炎的治療是莫大的好訊息。因為在台灣,絕大部分的急性及慢性肝病,是因為病毒所引起的。

不過我們也知道,自從具抗菌或殺死細菌功效的抗生素,即所謂的「特效藥」的始祖「盤尼西林」的發明,及各種新抗生素的繼續出現以後,救了很多本來應該因細菌感染不治而死亡的病人,使他們起死回生。但也致使世界人口的快速增加,及各國為高齡人口社會問題大傷腦筋。抗生素救人又害人,不知如何說起。但事實上,人類發明了殺死細菌的抗生素,而救了很多寶貴的生命。我們寄望於發明抗生素後,能很快地發明能殺死「病毒」—比細菌要小的多的另一種致人於病的微生物 — 的藥物。但事與願違,經過了那麼多年,就是發明不出來,為什麼呢?因為病毒是躲在人體細胞內而生存的,所以不能直接殺死,不像細菌不在細胞內,因而藥物可以直接對細菌下手。藥物能殺死病毒時,很可能連帶地把人體的細胞也殺死掉了。難就難在這一點,也就是一直很難發明有效的抗病毒藥物的原因。但最近這一點困難漸漸在被突破了。

病毒性肝炎是病毒的感染所引起的,因此只要能發明殺死肝炎病毒的藥,不管是急性或慢性肝病,治療都應該迎刃而解。那麼,究竟現在有沒有抗病毒的藥呢?有的,只是效果還沒有那麼突出,只限於對一部分病人有了效果而已。如adenin arabinoside 是其中之一,其他如為治愛滋病所開發出來的 Faludrin, Lamivudin,Ribavirin 等藥,也對於肝炎病毒有一些效果,而正在臨床上被試用。最近正在研究尋找最好的組合治療法:如干擾素加上口服 Ribavirin 治療慢性 C 型肝炎,其有效率可提升到 50% 左右,另外干擾素加上 Lamivudine 或單獨使用 Lamivudine 則仍在試驗中,有一些初步的結果是不錯的,只是還沒有達到確定的地步。當對抗病毒有顯著效果的藥物出現時,不但對於病毒性肝炎的治療帶來莫大的喜訊,也會對於現在全世界所最關心的愛滋病的治療帶來希望。

最近對於愛滋病的治療也出現了一點曙光,也許也會給病毒性肝炎的治療同時帶來光明。

干擾素

近來大家常聽到的「干擾素」,是一種人體內產生的一種可溶性蛋白質,在人體內的細胞間互動作用發揮它的功能,而對於病毒也有抑制病毒的增殖的功能。干擾素現在可以利用合成的方法生產,因此可以用來治療疾病。對於病毒性肝炎的治療就是其中之一。干擾素對於病毒性肝炎的治療,顯示某一程度的效果,但是還沒有達到很有效的程度,因此使用時需要加以各方面的考慮。療效、副作用和費用都是須考慮因素之一。 就療效來說,干擾素的效果對於 C 型肝炎的效果雖然因報告人而異,但都在百分之三十到四十之間,尚且停藥後復發的情形有一半左右。就其副作用而言,剛使用時有一些人會有像嚴重的流行性感冒的病狀(發燒、發冷、肌肉痛),有些人就是受不了這些副作用而停止用藥;就長期的副作用來說有憂鬱症、血球減少、甲狀腺炎等等問題,此外同時服用中藥的小柴胡湯時會引起很嚴重的肺間質炎,有時候是致命的。對於肝炎的療效而言以對 C 型肝炎比對 B 型肝炎的效果好。但使用干擾素治療肝炎時劑量相當大,以每次 300 萬單位,每星期三次,持續至少六個月為標準,現在則主張持續治療十二個月的人較多,也有把每一次的用量提高為 600 萬單位的用法,治療時間越長越有效果,但因長期治療所帶來的副作用和昂貴費用,以及停用後的復發等事項,是它待解決的最大缺點。在台灣也有些醫師在使用,如果經濟上能夠撐得住的病人,可以在專家的監督下使用。健保現在還沒有准予使用,不過應該快要准了。

最後需要提到的是,並不是所有病人都可以使用干擾素,以 C 型肝炎而言 ALT 值持續上升六個月以上,HCV-RNA 檢查陽性,組織病理學上有中等到高度的炎症現象者為選擇治療對象時的考慮要件。有失代償性肝硬化症者、憂鬱症者、自體免疫性疾病者、甲狀腺機能亢進者、血球減少者都不能使用干擾素治療。只有輕度的 ALT上升,有代償性肝硬化者,年齡在十八歲以下及六十歲以上者應因個人因素做考量。ALT 正常者只能做為實驗性治療的考慮對象。

六、中藥類

中藥中也可能有些對肝病有效的藥物,只是較少有人用科學方法去做客觀的研究評估,以致不容易見天日。如在日本頗為流行的漢方「小柴胡湯」是中藥,但並不是對於所有的慢性肝炎病人都有效,有時候不但沒有效反而會有副作用。大家應知道,中醫並無急或慢性肝炎的診斷病名,而且中醫是依所謂「症」來診斷下藥,所以不像西醫對於同一病症有一定的或相同的治療藥。在中醫,常常對於西醫的同一診斷病症下不同的藥。對西醫上的急或慢性肝炎的症狀,中醫所下的藥方又因病人的體質不同而異,因此一定要依正式中醫診斷的「症」下藥。如果有一位開中藥方的人,給你做急、慢性肝炎,甚至B、C 型肝炎的診斷時,你就知道該如何處之了。依使用的經驗,日本漢方的「小柴胡湯」,不可以與「干擾素」同時使用。因為同時使用時,會發生間質性肺炎的副作用。因此,我們不應該隨隨便便一面服用西藥,私下又偷偷吃中藥或草藥。

一般人有一錯誤的觀念,以為中藥無副作用。其實,中藥有副作用且常常是隱形的,不像西藥說明得清清楚楚。在第二章肝的機能一文中提過,肝是外來物的阻截及解毒的所在,而當肝有病時,你把不知何物的外來物吃下去,這不是給已經生病而疲憊不堪的肝臟找麻煩,是什麼?只有加深肝臟的傷害而已。所以要使用藥物時,應選擇藥理明確的藥物才可,包括西藥、中藥、草藥、民間藥方等等。

(三)門脈高血壓症的藥物,手術,特殊技術治療法

經內視鏡食道靜脈瘤硬化療法 

經內視鏡食道靜脈瘤 結扎術

對於因肝硬化症所引起的下肢浮腫和腹水,現在都可以用,各種利尿劑和白蛋白製劑來治療。因此,現在很少見到,每星期都需要抽出一次腹水的病人了。對這些因慢性肝病所引起的腹水等症狀的西藥療法的效果,是中藥所望塵莫及的。對於因門脈高血壓症所引起的食道靜脈瘤,和因其破裂所致的大出血,也可以使用「門脈壓降壓劑」,或施行各種「門靜脈大循環短絡手術」,或「經內視鏡食道靜脈瘤硬化療法」,或「經內視鏡靜脈瘤結扎術」,做緊急止血和預防治療。

經內視鏡食道靜脈瘤硬化療法

這一種治療法是經由內視鏡,把硬化劑注入靜脈瘤內,以塞注血流來達到止血目的的技術。現在有數種不同的硬化劑可供使用而各有特性。現在主要用在食道靜脈瘤破裂時的止血為目的,結果可達到百分之九十以上的止血效果,但常會複發。至於是否可用於預防治療目的,則雖然也有高效果的報告,但因各種副作用,不同病情病人的適應性,靜脈瘤的嚴重度的不同等等複數因素,還沒有被認為是常規性的做法。

經內視鏡靜脈瘤結扎術

這一種治療法是利用內視鏡,對於食道靜脈瘤施行結扎手術的治療法。本來是對於無法施行硬化劑治療的病例,及為避免硬化劑治療的副作用發展出來的技術。對於以止血為目的的病例及非出血病例都可以施行,當與硬化劑療法併用時療效更好。

(四)肝細胞癌的治療

現在,跟著對於慢性肝炎和肝硬化症所引起的各種症狀的治療有了進步,且因肝衰竭或食道靜脈瘤破裂出血死亡的機率減少之後,慢性肝疾病病人的生命也延長了,也同時增加了肝細胞癌出現的機會。而超音波掃描、電腦斷層攝影、磁共振攝影等影像攝影術的進步,更使肝細胞癌,尚在很微小的早期就能被診斷出來,也就使肝細胞癌的早期治療的可能機率增加了不少。

手術切除療法

在台灣,因為大多數肝細胞癌病例都發生在肝硬化的基礎上, 使肝細胞癌的治療,加上另一層困難。如最早開發的「手術切除法」就因這個原因而打了折扣。但近來早期發現微小肝細胞 癌的機率增加,就提高了切除的可行性,因此,早期發現成為使肝細胞癌的手術切除治療成功的很重要的因素之一。為了達 到早期發現的目的,我們對於有發生肝細胞癌的高危險性的肝硬化症病例,應定期做影像及血清α-胎兒蛋白的檢查。現在除 了切除手術外,繼續有各種新的肝細胞癌的治療法被開發出來。

經動脈栓塞術療法

「經動脈栓塞法」是把通往肝細胞癌的動脈,用特殊的藥劑塞住 ,使癌瘤因得不到血液的供給而壞死掉的方法。可以在所使用的栓塞劑中加抗癌藥,以增加效果。

經皮酒精注射療法

「經皮酒精注射療法」是,在超音波的監視導引下,將酒精直接 注射到癌瘤中,使其壞死的方法。這一種方法,對於有肝硬化的病例,和同時有一個以上的肝細胞癌的病例,是一種技術上不很 困難的治療法。當然能夠在癌症的早期,癌瘤尚在小的時期施行當然是最好。

其它如局部性或全身性的「化學劑療法」也一直在改進中。

雖然肝細胞癌的治療方法一直在進步,而早期發現也已成為事 實的今天,仍有不少病患,雖在早期而有治療可能性很高的時期就發現了癌症,卻因為無知或懼怕,而竟捨棄有治癒的機會 ,聽信神話般的傳說,另求不實的密方治療,或丟著不管,以致座失治癒的機會。這實在是枉費又蹧蹋了各方學者研究的心 血。

(五)肝移植

當本身的器官已不能執行其應有的作用時,把它取出後,另外 把別人的同樣的器官取出移植過來,代替原來的器官的手術叫做「器官移植」。現在大家最熟悉的是腎臟的移植,而同樣地 肝臟也可以做移植。只是肝臟本身的構造,和與週圍組織關係的複雜性,使肝臟的移植,在技術上較難施行,但國外已有很 多經驗,而台灣也有經驗。當肝臟功能已無法執行維持生命所需的功能時,可以考慮做肝臟移植。不過,移植技術的困難, 器官的來源,移植後的效果等等多方面的因素,使肝移植並不是很容易的一件事。

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(吳昭新 醫師;by Jau-Shin Wu, MD, PhD.)


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(吳昭新;by Jau-Shin Wu: posted May, 1996 初稿;Revised: May 20, 2009 修訂)


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