下咽癌之治療-5年之經驗
Treatment of Hypopharyngeal Carcinoma - a 5-year review of 59cases

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彰基耳鼻喉科 劉耿僚、陳穆寬、蕭信昌、黃美棠、溫水頌、張正權醫師

摘要

    1992年至1996年5年間,在本科診斷及治療並接受定期追蹤的下咽癌患者共59例。其臨床分期依1992年American Joint Committee on Cancer (AJCC) 的TNM系統為:第一期0例,第二期1例(1.7%),第三期13例(22.0%),第四期45例(76.3%)。治療方式以手術與放射治療為主,化學治療為輔。治療結果1年存活率平均為48.1%,3年為14.8%。於診斷時已有頸部淋巴轉移者51例(86.4%),有遠處轉移者佔20例(33.9%),其中以肺部轉移佔8例為最多。廣泛根除性切除原發病灶合併頸部淋巴擴清術,以及咽食道重建手術,並輔以術前化學治療(induction chemotherapy)或術後放射線治療(post-operative radiotherapy)是本科控制局部區域性腫瘤的主要方法。對於無法手術、術後復發或已遠處轉移的患者,則以放射治療或化學治療來處理。

下咽癌是頭頸部惡性腫瘤中預後最壞的腫瘤之一,又因發現時多已為晚期,對耳鼻喉科醫師而言,其治療仍為一大挑戰。

關鍵詞:下咽癌,手術治療,存活率

 

前言

    下咽癌是頭頸部惡性腫瘤中預後最壞的腫瘤之一[1],下咽解剖位置上起於會厭軟骨上緣,下至環狀軟骨下緣,分為梨狀窩、 環狀軟骨後部,和後咽壁。發病早期症狀不明顯也不具特異性,患者就診時常有異物感、吞嚥疼痛、吞嚥困難、頸部腫塊或嘎聲,甚至呼吸困難等症狀,診斷時臨床分期多已達第三、四期。治療方法有手術、放射治療,及化學治療等,依臨床分期而定。原則上第一期患者以手術或放射線治療;第二、三期以手術治療為主,可輔以術前或術後放射治療;第四期患者則分為可手術切除(resectable)與不可手術切除(unresectable)者,可手術切除者以手術為主,輔以放射治療;不可切除者則以放射治療為主,可再輔以化學治療。但至目前為止,治療效果與預後均不佳。為了觀察下咽癌在本院的臨床資料與治療結果,我們回顧分析自1992年至1996年間在彰化基督教醫院耳鼻喉科就診與治療的59名患者,以做為日後治療下咽癌的參考。

 

材料與方法

一、病例收集與資料分析

在本院所有病患電腦登錄資料庫中,以 ICD-9疾病碼搜尋自1992到1996年間診斷為下咽癌 ( ICD-9 Codes包括148.0、148.1、148.2、148.3、148.8、148.9 )的所有患者共78名,經調閱此78名患者病例,除去在他院診斷或接受進一步治療,以及失去追蹤與拒絕接受治療者,共59位在本科有較完整的診斷、治療與追蹤記錄。其中包含經本科診斷後在放射腫瘤科治療的患者。此59例中,僅一例為女性。年齡分佈從33歲至84歲,平均年齡為59.5歲,其中51至70歲病例最多,佔72.9%(圖一)。初診症狀頻率如表一所示,以嘎聲和吞嚥困難或疼痛最多。臨床分期依1992年AJCC之TNM分期,第一期0例,第二期1例(1.7%),第三期13例(22.0%),第四期45例(76.3%)(表二)。就腫瘤位置而言,38例(64.4%)源自梨狀窩,5例(8.5%)源自後咽壁,僅3例(5.1%)源自環狀軟骨後區,另有13例(22%)於診斷時無法確切判定其起源位置。除了探討下咽癌患者的臨床特性外,並以手術與放射治療兩類分析其治療結果與預後。第一、三年存活率則分別以術後或放射治療後至今已滿一、三年的患者部份進行直接統計。

 

二、治療方式

59名患者之治療方式見圖二。其中3例僅接受化學治療而未再接受其他治療,另有2例拒絕接受積極療法而只接受支持療法。

手術方式以全喉切除(total laryngectomy)和部分或全部咽部切除(partial or total pharyngectomy)為主,合併根除性(23例,radical )或功能性( 5例,functional) 頸部淋巴擴清術(neck dissection),或舌骨上淋巴擴清術(3例,suprahyoid dissection )。其中15例下咽部後壁保留較多而自行縫合 (primary closure)重建咽食道(pharyngoesophageal reconstruction),另4 例行結腸截取(colon interposition)重建咽食道,1 例行胃部上拉(gastric pull-up)縫合,1例以胸大肌肌皮瓣(pectoralis major myocutaneous flap ),2 例以前臂肌皮瓣(free forearm flap ) 做咽食道重建。

放射治療則轉介至本院放射腫瘤科,視個案給予總量5000~7500cGy不等之放射劑量。以鈷60放射線照射頭頸部位,每日給予180~200cGy放射劑量,每週接受五日放療,為期六至八週。

化學治療以Cisplatin + 5-FU為主。Cisplatin以每平方公尺體表面積給予80至100mg單一劑量(bolus)於6小時中靜脈注射完畢。5-FU則以每日每平方公尺體表面積給予1000mg連續點滴注射24小時,連續四天。

 

結果

就治療結果而言,依AJCC的TNM分期系統分類,第二期患者僅1人,接受近全咽喉切除術(near total laryngopharyngectomy)與患側根除性頸淋巴擴清術,以及術後放射治療,經追蹤至今達二年以上仍存活。第三期13例中,7人以根除性手術為主要治療方式;4人以放射治療為主;1人僅接受化學治療,於五個月後因敗血症而死亡;餘1人未接受積極治療,於四個月後因併發腫瘤部位深頸部感染而死亡。手術與放射治療之存活率見表三。第四期患者45例中,15人接受根除性手術;26人以放射治療為主;另2人只接受化學治療,其中1人至今存活超過一年,1人於診斷時已有遠處轉移而於一個月內死亡;餘1人未接受積極治療,於一年內死亡。手術與放射治療之一、三年存活率見表四。在所有接受手術患者中,僅21.7%(5/23)成功學會以食道語或人工輔助發聲器恢復說話能力,26.1%(6/23)因吞嚥困難或廔管須以鼻胃管餵食,13.0%(3/23)形成術後乳糜漏或廔管達半年以上。再分析術後已死亡的13名病患之死亡原因,6例因局部復發而死亡,4例因遠處轉移後死亡,另有一例因腫瘤部位大出血致死,另2 例因感染、惡液体質或其他疾病致死。所有第三期患者的一年、三年存活率分別為36.4%、22.2%,第四期之一年、三年存活率分別為50%、11.1% 。全部患者平均一年、三年存活率分別為48.1% 與14.8%。

在病患接受診斷或治療時,86.4% ( 51/59 ) 已有頸部淋巴轉移,此類患者若無遠處轉移或特別因素,則治療仍以根除性手術為主。比較已死亡患者於診斷時有無淋巴轉移情形之平均存活期間,有頸部淋巴轉移者平均存活期為10.3個月,無淋巴轉移者則為14.4個月(表五)。

至於遠處轉移經証實者有20位,佔33.9 %。其中肺部轉移8位,骨骼轉移者7位,肝轉移有5位,胸縱膈腔內轉移者1位,另有2位腸胃道轉移。59例中有一例為T1N0,原以為是第一期,但經探查後發現有骨骼轉移,故已為第四期。

再就組織病理診斷分析,分化良好型( well-differentiated )扁平細胞癌佔 25.4% (15/59),其一年、三年存活率分別為40%、15.4%。中等分化(moderately-differentiated)扁平細胞癌佔50.8%(30/59),其一年、三年存活率分別為42.9%、4.2%。分化不良型(poorly-differentiated) 扁平細胞癌佔13.6%(8/59),一年與三年存活率分別為75%與14.3%。另有6例病理診斷未明顯歸類其分化程度(表六)。

 

討論

下咽癌至今仍是預後極差的惡性腫瘤,佔頭頸部惡性腫瘤的第6位[1] ,卻是預後最差的。究其原因,乃因下咽部富含淋巴系統,其粘膜下淋巴管易就近引流至後咽、側頸部與頸靜脈二腹肌(jugulodigastric) 淋巴結,又因解剖上的連續性,下咽部上與舌底、舌部,下與食道,前下與喉頭氣管直接相連,腫瘤可藉侵犯(invasion)或直接接觸(contact)而蔓延。且早期下咽癌位於深部,檢查不易,其症狀上不具特異性,故易為患者本身與一般醫師忽略或誤診為慢性咽喉炎,導致診斷時多數已達晚期[1-3]。本院患者於接受治療時,98.3 %已達第三或四期。在治療的困難度上,除了下咽癌易早期局部區域或遠處轉移外,因其位於氣道消化道共通入口,故在重建上更添困難。本篇研究初步分析自1992至1996年5年間至本院就診與治療的下咽癌患者,病人均來自中部地區(含彰化、南投、雲林、台中等地) ,分析就診資料在流行病學上與國內外文獻報告差異不大,如患者以男性為主,發病年齡在50~70歲為多,初診症狀以嘎聲、吞嚥困難或疼痛、頸部腫塊為主(表一),腫瘤位置多在梨狀窩,診斷時多已至末期。本科對下咽癌的治療以手術方法為主,以全喉切除合併全部或部份咽部切除,加上頸部淋巴擴清術,若有必要再加上術後放射治療[4]。對於無法手術切除者,則建議以放射治療為主,並輔以化學治療(本科以Cisplatin+5-FU為主)。術後重建方法有多種,各有利弊[5-8] ,早期我們以腫瘤切除後殘餘咽部自行縫合(15/23),但此法常限制廣泛根除性切除原發病灶所需的檢體(specimen) 無侵犯邊緣(free margin),導致術後一年內局部復發率偏高(34.8%,8/23),目前我們傾向以胸大肌肌皮瓣於同次手術中一次完成為主要修補方式,以期能更廣泛切除病灶,並減少患者須再接受開腹手術以腸道修補的方式,期望能改善目前手術療法仍不理想的存活率。

值得一提的是,治療前的診斷工作必須包含腫瘤定位圖(mapping of tumor),即以喉內視鏡與食道鏡於全身麻醉下探查與詳細記錄腫瘤大小、位置與期別於特殊圖表上,並同時進行病理切片檢查。此種腫瘤定位圖常決定日後的治療方式,包括手術切除或放射線治療的範圍。回顧以往我們所使用的定位圖,其細部解剖仍嫌不足,進一步設計詳盡易懂的定位圖,以利正確判定腫瘤侵犯部位與日後治療範圍,是我們目前改進的方向之一。

下咽癌在組織病理診斷上,文獻記載95%以上為扁平細胞癌[1,9],偶可見腺癌(adenocarcinoma) 、淋巴癌(lymphoma)、腺樣囊狀癌(adenoid cystic carcinoma)等。本系列59名患者均為扁平細胞癌。多數文獻指出源自環狀軟骨後區的下咽癌以女性居多,治療效果也較好,本系列中有3例源自環狀軟骨後區,包括唯一一例女性患者,為T4N1M0,術後至今已存活超過一年。

就存活率來看,國內外文獻統計下咽癌經治療後一年存活率為40~100%,三年存活率為0~60%,五年存活率約為10~30 % [1-3, 10-12]。 本系列一年存活率48.1%,三年存活率為14.8%。可見治療成果仍不理想。分析其原因,除前述因以殘餘咽部自行縫合而限制更進一步切除病灶的情形,以及腫瘤定位不夠詳盡外,未能充分利用術中冷凍切片(frozen section)來確定切除檢體的無侵犯邊緣,而導致復發率偏高,以及治療前針對可能遠處轉移的篩檢與判定(如全身骨骼核醫掃描、肝臟脾臟核醫掃描或超音波檢查、胸部X光篩檢等)尚不夠詳實,以及目前尚無可靠有用的下咽癌腫瘤標記(tumor marker)等,是我們尋求改進的地方。另外對於放射治療或化學治療後復發的病例,並未嘗試再以手術方法行補救治療,也是我們可以思考嘗試的地方。對於放射治療,Murthy[13]等人指出,正當治療程序若因故中斷而延長療程,如病患生理狀況無法接受或因人為因素而不按時接受放射治療,將使腫瘤局部控制的成功率明顯下降。Fowler[14]等人也指出,在放射治療期間若患者仍繼續抽煙,將降低治療反應且縮短存活期。分析本系列存活率仍不理想的原因,除了治療方式有待我們進一步努力與改善之外,整體民眾的警覺性與衛生知識仍有待提昇。例如本地患者於就診前常延誤多時,至診斷時已高達98.3% 為第三或四期,86.4% 的頸部淋巴轉移率與33.9 % 的遠處轉移率,較一般文獻報告的70~90%為第三或四期,60~70%的頸部淋巴轉移率,與20~30%的遠處轉移率[1-3,11,12] 均為高,且診斷後又常見患者因迷信偏方,畏懼手術或放射治療而延宕多時,導致治療效果大打折扣。

局部復發和遠處轉移是下咽癌治療失敗最常見的原因。Eishach 和Krause [15] 研究指出,73%的復發在術後一年內發生,93%的復發在術後二年內發生。本系列研究就因局部復發而死亡的6位術後患者分析,83.3%(5/6)於術後一年內復發。而Shah[12]等人對104例N0病例進行選擇性頸部淋巴擴清術(elective radical neck dissection),發現頸部淋巴結有顯微轉移(microscopic metastasis)的,竟高達41%,一旦對臨床分期的低估而採取較保守的治療方法,將導致局部區域性的復發。本系列有3例行一側根除性頸淋巴擴清術,而對側施以較保守性的舌骨上淋巴擴清術,其中2例於一年內局部復發而死亡,另1例於局部復發後施以放射治療,至今存活一年以上。至於以放射治療或化學治療為主而未接受手術者,其一年內局部區域性復發率亦高,達44.1%(15/34)。Poulsen M. et al.[16] 和Beauvillain C. et al.[17]指出,對於能接受手術(operable)的第三、四期患者,即使術前誘導化療(induction chemotherapy)反應極佳(complete or partial response to chemotherapy),施行手術的五年存活率平均仍高於未手術者。因此,除了早期診斷之外,對於能手術切除病灶(resectable)者,更加準確的腫瘤定位,與根除性的手術以防範復發,或輔以術前誘導化療與術後放射治療,應為治療的主要方式。而無法手術(inoperable)或已有遠處轉移者,則有待開發更有效的放射治療或化學治療,甚或發展中的免疫療法等,以解決目前未臻理想的下咽癌治療方法。

Abstract

Treatment of Hypopharyngeal Carcinoma -- a 5-year review of 59 cases

Ken-Liao Liu, Mu-Kuan Chen, Hsin-Chang Hsiao, Mei-Tang Huang, Yung-Sung Wen, Cheng-Chuan Chang.

Between Jan. 1992 and Dec. 1996, there were 59 cases of hypopharyngeal carcinoma diagnosed , treated , and regularly followed up at the ENT department of Changhua Christian Hospital. All of them were staged by the American Joint Committee on Cancer staging criteria.

There was no stage I patient encountered here in this series. Patients at stage II, III and IV comprised 1 (1.7%), 13 (22.0%), and 45 (76.3%) cases , respectively. Treatment modalities included surgery alone, radiation therapy alone, or combination of surgery and radiotherapy and/or chemotherapy. Survivals for all treated patients were 48.1% at 1 year, and 14.8% at 3 years. 51 cases (86.4%) with neck lymph node metastases were noted and 20 cases (33.9%) with distant metastases were noted when diagnosed, the most common site for distant metastasis in our series was lung which comprised 8 cases. The major surgical operations in our ENT department for the control of loco-regional tumors were wide and radical excision of the primary lesions, combined with the dissection of neck lymph nodes, and reconstruction of pharyngoesophagus . Induction chemotherapy and /or post-operative radiotherapy was frequently combined within our treatment modalities.

Hypopharyngeal carcinoma is one of the worst prognostic malignancies of head and neck, and is usually at advanced stages on diagnosis. It still challenges the otolaryngologists to improve the outcome of treatment.

Keywords: hypopharyngeal carcinoma, surgery, survival rate.

參考文獻

  1. 張燕良、徐茂銘、謝 地:下咽癌之治療---10年間治療結果之統計分析。中耳醫誌 1988;23:267-73.

  2. Pingree TF, Davis RK, Reichman O: Treatment of hypopharyngeal carcinoma: a 10-year review of 1362 cases . Laryngoscope 1987; 97: 901-4.

  3. 陳一豪、呂宜興:下咽癌之治療---50例之統計分析。中耳醫誌 1994;29:280-6。

  4. Arriagada R, Eschwege F, Cachin Y, et al: The value of combining radiotherapy with surgery in the treatment of hypopharyngeal and laryngeal cancers. Cancer 1983; 51: 1819-25.

  5. Toothhill RJ, Anderson T, Byhardt RW, el al: Cisplatin and Fluorouracil as neoadjuvant therapy in head and neck cnacer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113: 758-61.

  6. Harrison DFN, Thompson AE: Pharyngolaryngoesophagectomy with pharyngogastric anastomosis for cancer of the hypopharynx: review of 101 operations. Head Neck Surg 1986; 8: 418-28.

  7. Calcaterra TC: Tongue flap reconstruction of the hypopharynx . Arch Otolaryngol 1983; 109: 750-2.

  8. Robertson MS, Robinson JM: Immediate pharyngoesophageal reconstruction . Arch Otolaryngol 1984; 110: 386-7.

  9. Stell PM, Swift AC: Tumor of the hypopharynx. In : Kerr AG ed. Scott-Brown’s Otolaryngology. Fifth Ed.(5). London: Butterworths, 1987: 250-63.

  10. Yates A, Crumley RL: Surgical treatment of pyriform sinus cancer: a retrospective study. Laryngoscope 1984; 94: 1586-90.

  11. Razack MS, Sako K, Marchetta FC, et al: Carcinoma of the hypopharynx : success and failure. Am J Surg 1977; 134: 489-91.

  12. Shah JP, Shaha AR, Spiro RH, et al: Carcinoma of the hypopharynx. Am J Surg 1976; 132: 439-43.

  13. Murthy AK, Galinsky D, Hendrickson FR: Hypopharynx. In: Laramore GE ed. Radiation Therapy of Head and Neck Cancer. Berlin : Springer-Verlag, 1989: 107-24.

  14. Fowler JF, Lindstrom MJ: Loss of local control with prolongation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol 1992; 23: 457-67.

  15. Eishach KJ, Krause CJ: Carcinoma of the pyriform sinus: a comparison of treatment modality. Laryngoscope 1977; 87: 1904-8.

  16. Poulsen M, Aldren C, Tripcony L, et al. : Is surgery necessary in stage III and stage IV cancer of the head and neck that responds to induction chemotherapy? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 467-71.

  17. Beauvillain C, Mahe M, Bourdin S, et al.: Final results of a randomized trial comparing chemotherapy plus radiotherapy with chemotherapy plus surgery plus radiotherapy in locally advanced resectable hypopharyngeal carcinomas. Laryngoscope 1997; 107: 648-53.